Safety and Efficacy of 16F Sheath Access in the First Segment of the Axillary Artery for Fenestrated/Branched Endovascular Aortic Repair

La aorta humana es la autopista principal del cuerpo, un tubo grueso y elástico que transporta sangre rica en oxígeno desde el corazón al resto del cuerpo. Cuando una sección de esta autopista se debilita y se abulta, forma un aneurisma, una hinchazón peligrosa que puede romperse si no se trata. Durante décadas, la solución estándar fue la cirugía abierta, una operación masiva donde los médicos cortan el pecho o el abdomen para reemplazar la sección dañada con un tubo sintético. Aunque es eficaz, este enfoque conlleva riesgos significativos, especialmente para pacientes mayores o aquellos con otros problemas de salud. En años recientes, ha surgido una alternativa menos invasiva: la reparación endovascular. En lugar de una gran incisión, los cirujanos introducen un tubo flexible cubierto de tela, conocido como endoprótesis vascular (stent graft), a través de los vasos sanguíneos desde la ingle hasta el sitio del problema. Este dispositivo actúa como un nuevo revestimiento interno, reforzando la pared débil desde el interior.

Sin embargo, tratar los aneurismas en la región toracoabdominal —el área donde el pecho se une con el vientre— presenta un rompecabezas único. Esta sección de la aorta suministra sangre a órganos vitales como los riñones y los intestinos a través de varias ramas más pequeñas. Un tubo simple no puede simplemente cubrir esta área sin bloquear estas rampas de salida esenciales. Para resolver esto, los ingenieros desarrollaron dispositivos fenestrados y ramificados, que tienen orificios hechos a medida o tubos laterales que se alinean perfectamente con las arterias de los órganos, permitiendo que la sangre fluya hacia ellos mientras el injerto principal sella el aneurisma. Colocar estos dispositivos complejos a menudo requiere que el cirujano trabaje tanto desde la ingle como desde un brazo, guiando cables y catéteres desde arriba hacia abajo para colocar el injerto en su lugar. El desafío radica en encontrar un punto de entrada seguro en el brazo que sea lo suficientemente grande como para acomodar los gruesos tubos de entrega, pero lo suficientemente pequeño como para evitar dañar la extremidad.

Un equipo de investigadores del Noveno Hospital de la Gente de Shanghái se propuso probar una solución específica a este problema de acceso. Se centraron en el primer segmento de la arteria axilar, el gran vaso que corre bajo la clavícula y desciende por el brazo. Si bien esta arteria es una elección común para el acceso a la parte superior del cuerpo, a menudo es demasiado pequeña para manejar los tubos muy grandes necesarios para estas reparaciones complejas sin riesgo de lesión. Los investigadores querían ver si podían usar de manera segura un enfoque quirúrgico abierto para exponer esta parte específica de la arteria, permitiéndoles insertar un tubo grande, realizar la reparación y luego cerrar el vaso de forma segura. Su objetivo era determinar si este método ofrecía una forma segura y confiable de tratar los aneurismas aórticos más difíciles sin el alto trauma de una cirugía de pecho abierta completa.

El estudio involucró a 78 pacientes que se sometieron a este procedimiento entre 2017 y 2024. Estos individuos sufrían de enfermedades aórticas complejas, con la gran mayoría de aneurismas toracoabdominales clasificados como Tipo IV, lo que significa que la hinchazón se extendía desde el pecho hacia el abdomen. Los pacientes eran generalmente mayores, con una mediana de edad de 73 años, y muchos tenían otras condiciones de salud como presión arterial alta o antecedentes de tabaquismo. Antes de la operación, el equipo médico utilizó escaneos de imágenes detallados para medir el tamaño de la arteria axilar en cada paciente. Encontraron que, en la mayoría de los casos, la arteria era lo suficientemente ancha como para acomodar el equipo grande, con casi cuatro de cada cinco pacientes teniendo un diámetro de vaso superior a 8 milímetros.

El procedimiento quirúrgico en sí fue una secuencia de pasos cuidadosamente coreografiada. Bajo anestesia general, los cirujanos realizaron una incisión horizontal justo debajo de la clavícula. Movieron cuidadosamente los músculos del pecho para exponer el primer segmento de la arteria axilar. Una vez aislada la arteria, colocaron una sutura especial alrededor de ella, como una bolsa de cordón, para controlar el sangrado más tarde. Tras realizar una pequeña punción, guiaron un cable hacia la aorta y luego deslizaron una vaina de 16 French —un tubo aproximadamente del ancho de un marcador grueso— en su lugar. Esta gran abertura les permitió maniobrar el complejo stent graft y los catéteres más pequeños necesarios para conectar el dispositivo a las arterias renales e intestinales. Todo el proceso, desde el primer corte hasta el cierre final, tomó una mediana de 255 minutos.

Los resultados del estudio fueron alentadores. El procedimiento fue técnicamente exitoso en casi todos los casos, con una tasa de éxito clínico del 97 por ciento dentro de los 30 días. Los cirujanos pudieron colocar los stent grafts y asegurar las conexiones a las arterias de los órganos vitales en casi todos los pacientes. Crucialmente, el método demostró ser seguro con respecto al sitio de acceso en sí mismo. En cada uno de los casos, los cirujanos pudieron cerrar la arteria utilizando la sutura predispuesta, apretándola para detener el sangrado sin necesidad de colocar un stent dentro de la arteria o realizar una reparación secundaria. No hubo casos de daño permanente en la médula espinal, un riesgo serio en este tipo de cirugías, y ningún paciente requirió un stent cubierto para reparar una rotura en la arteria axilar.

Aunque el enfoque fue en gran medida exitoso, los investigadores observaron algunas complicaciones, aunque la mayoría fueron manejables. Alrededor del seis por ciento de los pacientes desarrolló un hematoma, una colección de sangre bajo la piel en el sitio de la incisión, que se resolvió con cuidados conservadores. El diez por ciento experimentó entumecimiento o hormigueo temporal en el brazo, probablemente debido a la proximidad de los nervios durante la disección, pero todos estos pacientes se recuperaron completamente sin daño nervioso permanente. Un paciente sufrió un accidente cerebrovascular, y algunos experimentaron problemas renales temporales o insuficiencia cardíaca, que son riesgos conocidos asociados con las reparaciones aórticas mayores independientemente del método de acceso. Solo un paciente murió dentro de los 30 días posteriores al procedimiento. El estudio señaló que el éxito del acceso dependía en gran medida del tamaño de la arteria; si el vaso es demasiado estrecho en relación con el tamaño del tubo, el riesgo de lesión aumenta significamente.

Los investigadores concluyeron que el uso de un enfoque quirúrgico abierto para acceder al primer segmento de la arteria axilar es una estrategia segura y efectiva para estas reparaciones complejas. Proporciona una apertura grande y estable que permite a los cirujanos entregar el equipo necesario y navegar la intrincada anatomía de las ramas de la aorta. Al exponer la arteria directamente, el equipo pudo controlar el vaso con precisión, evitando las incertidumbres de las técnicas de punción ciega y asegurando que los tubos grandes pudieran ser insertados y retirados sin causar un daño catastrófico. Este método cierra la brecha entre la necesidad de un acceso de gran calibre y el deseo de evitar el trauma de la cirugía tradicional de pecho abierto.

El estudio tiene limitaciones, principalmente porque fue realizado en un solo hospital y no comparó este método directamente contra otras técnicas de acceso en un grupo controlado. El tamaño de la muestra fue relativamente pequeño y el período de seguimiento no fue lo suficientemente largo como para descartar complicaciones muy tardías. Sin embargo, los datos proporcionan evidencia sólida de que, para pacientes con la anatomía adecuada, este enfoque ofrece un camino confiable para tratar algunos de los aneurismas aórticos más desafiantes. Demuestra que, con una planificación cuidadosa y una técnica quirúrgica precisa, el brazo puede servir como una puerta de entrada segura para las reparaciones endovasculares que salvan vidas, ofreciendo una alternativa viable para pacientes que de otro modo enfrentarían mayores riesgos con otros métodos.