Safety and Efficacy of 16F Sheath Access in the First Segment of the Axillary Artery for Fenestrated/Branched Endovascular Aortic Repair

ヒトの大動脈は、心臓から全身へと酸素を豊富に含んだ血液を運ぶ、太くて弾力性のある管であり、身体の主要な高速道路です。この高速道路の一部分が弱まって膨らむと、動脈瘤が形成されます。これは、適切に治療しなければ破裂する恐れのある危険な腫れです。数十年にわたり、標準的な解決策は開胸手術でした。これは、医師が胸部または腹部を切開し、損傷した部分を合成素材の管に置き換える大規模な手術です。効果的ではあるものの、この手法は、特に高齢の患者や他の健康問題を抱える患者にとって大きなリスクを伴います。近年、より低侵襲な代替手段として、血管内治療（エンドバルバー修理）が登場しました。大きな切開を行う代わりに、外科医は足の付け根から問題の部位まで、柔軟な布製の管であるステントグラフトと呼ばれるものを血管内に通します。このデバイスは、内側から弱い壁を補強する新しい内腔として機能します。

しかし、胸部と腹部が接する領域である胸腹部大動脈の動脈瘤を治療することは、独特なパズルを提示します。このセクションの大動名脈は、腎臓や腸などの重要な臓器へ血液を供給するいくつかの小さな枝を持っています。単純な管では、これらの不可欠な「オフランプ（出口）」を塞ぐことなく、この領域を覆うことはできません。これを解決するために、エンジニアは窓開け型（フェネストレイテッド）や分岐型のデバイスを開発しました。これらは、主要なグラフトが動脈瘤を封鎖しながらも、臓器動脈へと血液が流れるように、カスタムメイドの穴やサイドチューブを備えています。これらの複雑なデバイスを配置する場合、多くの場合、外科医は足の付け根と腕の両方から作業を行い、上から下へとワイヤーやカテーテルを導いてグラフトを所定の位置に誘導する必要があります。課題は、肢への損傷を避けつつ、非常に太いデリバリーチューブを受け入れられるほど十分に大きい、安全なアーム（腕）の進入経路を見つけることです。

上海第九人民病院の研究チームは、このアクセス問題に対する特定の解決策をテストすることに乗り出しました。彼らは、鎖骨の下を通り腕へと下る大きな血管である腋窩動脈の第一区間に焦点を当てました。この動脈は上半身へのアクセスのための一般的な選択肢ですが、複雑な修理に必要な非常に大きなチューブを取り扱うには細すぎることが多く、損傷のリスクがあります。研究者たちは、この特定の動脈を露出させるための開創手術の手法を用いることで、大型のチューブを挿入し、修理を行い、その後血管を確実に閉鎖できるかどうかを確認したいと考えました。彼らの目標は、この方法が、完全な開胸手術に伴う高い侵襲性を回避しつつ、最も困難な大動脈瘤を治療するための安全で信頼できる方法を提供できるかどうかを判断することでした。

この研究には、2017年から2024年の間にこの処置を受けた78人の患者が含まれていました。これらの患者は複雑な大動脈疾患を患っており、大多数は、腫れが胸から腹部へと広がっているタイプIVの胸腹部大動脈瘤でした。患者は概して高齢で、中央値は73歳であり、高血圧や喫煙歴などの他の健康状態も併せ持っていました。手術の前に、医療チームは詳細な画像スキャンを用いて、各患者の腋窩動脈のサイズを測定しました。その結果、ほとんどの場合において、動脈は大型の機器を受け入れるのに十分な幅があり、5人中4人に近い患者で血管径が8ミリメートルを超えていることが分かりました。

手術プロセス自体は、注意深く振り付けられた一連のステップでした。全身麻麻酔の下、外科医は鎖骨のすぐ下に水平な切開を加えました。彼らは胸筋を慎重に脇に退けて、腋窩動脈の第一区間を露出させました。動脈を隔離すると、後の出血を制御するために、まるで巾着袋のように特殊な縫合糸を動脈の周囲に配置しました。小さな穿刺を行った後、ワイヤーを大動脈へと導き、その後、太いマーカーほどの幅がある16フレンチのシース（管）を所定の位置に滑り込ませました。この大きな開口部により、複雑なステントグラフトや、デバイスを腎臓や腸の動脈に接続するためのより小さなカテーテルを操作することが可能になりました。最初の切開から最終的な閉鎖までの全工程には、中央値で255分を要しました。

研究結果は心強いものでした。この処置はほぼすべてのケースで技術的に成功し、30日以内の臨床的成功率は97パーセントでした。外科医は、ほぼすべての患者においてステントグラフトを配置し、重要な臓器動脈への接続を確保することができました。決定的なことに、この手法はアクセス部位に関して安全であることが証明されました。すべてのケースにおいて、外科医は事前に配置した縫合糸を使用して動脈を閉鎖し、動脈内にステントを留置したり二次的な修復を行ったりすることなく、出血を止めるために締め付けることができました。脊髄への損傷という、これらの手術における重大なリスクについても、発生した症例はありませんでした。また、腋窩動脈の裂傷を修復するために被覆ステントを必要とした患者もいませんでした。

このアプローチは概ね成功しましたが、研究者はいくつかの合併症も観察しましたが、そのほとんどは管理可能なものでした。約6パーセントの患者に、切開部位の皮膚の下に血が溜まる血腫が見られましたが、保存的なケアによって消失しました。10パーセントの患者に、解剖時の神経への近接によるものと思われる、一時的な腕の痺れや感覚異常が見られましたが、これらの患者は全員、永続的な神経損傷なく完全に回復しました。1人の患者が脳卒中を経験し、数人が一時的な腎機能障害や心不全を経験しましたが、これらはアクセスの方法に関わらず、主要な大動脈修復に伴う既知のリスクです。30日以内に死亡した患者はわずか1名でした。研究では、アクセスの成功は血管のサイズに大きく依存することが指摘されました。チューブのサイズに対して血管が狭すぎる場合、損傷のリスクが著しく高まります。

研究者たちは、腋窩動脈の第一区間にアクセスするために開創手術を用いることは、これらの複雑な修理において安全かつ効果的な戦略であると結論付けました。この方法は、安定した大きな開口部を提供し、外科医が必要な機器を届け、複雑な大動脈の枝をナビゲートすることを可能にします。動脈を直接露出させることで、チームは血管を精密に制御でき、盲目的な穿刺技術による不確実性を回避し、大型のチューブを挿入・抜去する際に壊滅的な損傷を与えないようにすることができます。この手法は、大型のアクセスが必要であることと、従来の開胸手術の侵襲性を避けたいという要望との間の溝を埋めるものです。

この研究には限界もあります。主に、単一の病院で行われたこと、および他のアクセス技術と対照群を用いた直接的な比較が行われていないことです。サンプルサイズは比較的小さく、経過観察期間も、非常に遅れて発生する可能性のある合併症を排除するには十分ではありませんでした。しかし、提供されたデータは、適切な解剖学的構造を持つ患者にとって、このアプローチが最も困難な大動脈瘤を治療するための信頼できる道筋となることを示す強力な証拠となっています。これは、綿密な計画と精密な外科的手法を用いることで、上腕が複雑な血管内治療のための安全なゲートウェイとなり得ること、そして他の方法よりも高いリスクに直面する可能性のある患者にとって、実行可能な代替案となることを示しています。