Safety and Efficacy of 16F Sheath Access in the First Segment of the Axillary Artery for Fenestrated/Branched Endovascular Aortic Repair

L'aorte humaine est l'autoroute principale du corps, un tube épais et élastique qui transporte le sang riche en oxygène du cœur vers le reste du corps. Lorsqu'une section de cette autoroute s'affaiblit et gonfle, elle forme un anévrisme, un gonflement dangereux qui peut rompre s'il n'est pas traité. Pendant des décennies, la solution standard était la chirurgie ouverte, une opération massive où les médecins incisaient la poitrine ou l'abdomen pour remplacer la section endommagée par un tube synthétique. Bien qu'efficace, cette approche comporte des risques importants, en particulier pour les patients âgés ou ceux souffrant d'autres problèmes de santé. Ces dernières années, une alternative moins invasive est apparue : la réparation endovasculaire. Au lieu d'une large incision, les chirurgiens font passer un tube flexible recouvert de tissu, appelé endoprothèse ou stent-graft, à travers les vaisseaux sanguins depuis l'aine jusqu'au site du problème. Ce dispositif agit comme un nouveau revêtement intérieur, renforçant la paroi affaiblie de l'intérieur.

Cependant, traiter les anévrismes dans la région thoraco-abdominale — la zone où la poitrine rejoint le ventre — présente un casse-tête unique. Cette section de l'aorte alimente des organes vitaux comme les reins et les intestins par plusieurs branches plus petites. Un simple tube ne peut pas simplement couvrir cette zone sans bloquer ces « bretelles d'accès » essentielles. Pour résoudre ce problème, les ingénieurs ont développé des dispositifs fenêtrés et ramifiés, qui possèdent des trous sur mesure ou des tubes latéraux qui s'alignent parfaitement avec les artères des organes, permettant au sang de circuler vers eux tout en scellant l'anévrisme avec le greffon principal. L'implantation de ces dispositifs complexes nécessite souvent que le chirurgien travaille à la fois depuis l'aine et depuis un bras, en guidant des fils et des cathéters du haut vers le bas pour guider le greffon en place. Le défi consiste à trouver un point d'entrée sûr dans le bras, suffisamment large pour accommoder les tubes de délivrance épais, mais assez petit pour éviter d'endommager le membre.

Une équipe de chercheurs de l'Hôpital de la Neuvième Personne de Shanghai s'est donné pour mission de tester une solution spécifique à ce problème d'accès. Ils se sont concentrés sur le premier segment de l'artère axillaire, le gros vaisseau qui passe sous la clavicule et descend le long du bras. Bien que cette artère soit un choix courant pour l'accès supérieur du corps, elle est souvent trop petite pour manipuler les très gros tubes nécessaires à ces réparations complexes sans risquer de blessure. Les chercheurs voulaient voir s'ils pouvaient utiliser une approche chirurgicale ouverte pour exposer cette partie spécifique de l'artère, permettant ainsi d'insérer un gros tube, de réaliser la réparation, puis de refermer le vaisseau de manière sécurisée. Leur objectif était de déterminer si cette méthode offrait un moyen sûr et fiable de traiter les anévrismes aortiques les plus difficiles sans le traumatisme élevé d'une chirurgie complète à thorax ouvert.

L'étude a porté sur 78 patients ayant subi cette procédure entre 2017 et 2024. Ces individus souffraient de maladies aortiques complexes, la grande majorité présentant des anévrismes thoraco-abdominaux classés de type IV, ce qui signifie que le gonflement s'étendait de la poitrine jusqu'à l'abdomen. Les patients étaient généralement âgés, avec un âge médian de 73 ans, et beaucoup présentaient d'autres pathologies comme l'hypertension artérielle ou des antécédents de tabagisme. Avant l'opération, l'équipe médicale a utilisé des examens d'imagerie détaillés pour mesurer la taille de l'artère axillaire de chaque patient. Ils ont constaté que, dans la plupart des cas, l'artère était assez large pour accommoder l'équipement imposant, près de quatre patients sur cinq présentant un diamètre de vaisseau supérieur à 8 millimètres.

La procédure chirurgicale elle-même était une séquence de étapes soigneusement chorégraphiées. Sous anesthésie générale, les chirurgiens ont pratiqué une incision horizontale juste en dessous de la clavicule. Ils ont soigneusement écarté les muscles de la poitrine pour exposer le premier segment de l'artère axillaire. Une fois l'artère isolée, ils ont placé un point de suture spécial autour d'elle, comme un sac à cordon, pour contrôler l'hémorragie plus tard. Après avoir effectué une petite ponction, ils ont guidé un fil dans l'aorte, puis ont fait glisser une gaine de 16 French — un tube environ de la largeur d'un marqueur épais — en place. Cette large ouverture leur a permis de manipuler l'endoprothèse complexe et les cathéters plus petits nécessaires pour connecter le dispositif aux artères rénales et intestinales. L'ensemble du processus, de la première incision à la fermeture finale, a duré un temps médian de 255 minutes.

Les résultats de l'étude ont été encourageants. La procédure a été techniquement réussie dans presque tous les cas, avec un taux de succès clinique de 97 % dans les 30 jours. Les chirurgiens ont pu placer les endoprothèses et sécuriser les connexions aux artères des organes vitaux chez presque tous les patients. Crucialement, la méthode s'est avérée sûre concernant le site d'accès lui-même. Dans chaque cas, les chirurgiens ont pu fermer l'artère en utilisant le point de suture pré-placé, le serrant pour arrêter le saignement sans avoir besoin de placer un stent à l'intérieur de l'artère ou d'effectuer une réparation secondaire. Il n'y a eu aucun cas de lésion permanente de la moelle épinière, un risque grave dans ces types de chirurgies, et aucun patient n'a nécessité de stent couvert pour réparer une déchirure de l'artère axillaire.

Bien que l'approche ait été largement réussie, les chercheurs ont observé certaines complications, bien que la plupart aient été gérables. Environ six pour cent des patients ont développé un hématome, une collection de sang sous la peau au niveau du site d'incision, qui s'est résorbé avec des soins conservateurs. Dix pour cent ont ressenti un engourdissement ou des picotements temporaires dans le bras, probablement dus à la proximité des nerfs lors de la dissection, mais tous ces patients se sont rétablis complètement sans dommage nerveux permanent. Un patient a subi un accident vasculaire cérébral, et quelques-uns ont présenté des problèmes rénaux temporaires ou une insuffisance cardiaque, qui sont des risques connus associés aux réparations aortiques majeures, quelle que soit la méthode d'accès. Un seul patient est décédé dans les 30 jours suivant la procédure. L'étude a noté que le succès de l'accès dépendait fortement de la taille de l'artère ; si le vaisseau est trop étroit par rapport à la taille du tube, le risque de blessure augmente considérablement.

Les chercheurs ont conclu que l'utilisation d'une approche chirurgicale ouverte pour accéder au premier segment de l'artère axillaire est une stratégie sûre et efficace pour ces réparations complexes. Elle fournit une ouverture large et stable qui permet aux chirurgiens de délivrer l'équipement nécessaire et de naviguer dans l'anatomie complexe des branches aortiques. En exposant directement l'artère, l'équipe a pu contrôler le vaisseau avec précision, évitant les incertitudes des techniques de ponction à l'aveugle et garantissant que les gros tubes puissent être insérés et retirés sans causer de dommages catastrophiques. Cette méthode comble le fossé entre le besoin d'un accès à large calibre et le désir d'éviter le traumatisme d'une chirurgie traditionnelle à thorax ouvert.

L'étude présente toutefois des limites, principalement parce qu'elle a été menée dans un seul hôpital et n'a pas comparé directement cette méthode à d'autres techniques d'accès au sein d'un groupe contrôlé. La taille de l'échantillon était relativement petite, et la période de suivi n'était pas assez longue pour exclure des complications très tardives. Cependant, les données fournissent des preuves solides que, pour les patients présentant l'anatomie appropriée, cette approche offre une voie fiable pour traiter certains des anévrismes aortiques les plus difficiles. Elle démontre qu'avec une planification minutieuse et une technique chirurgicale précise, le haut du bras peut servir de porte d'entrée sûre pour les réparations endovasculaires vitales, offrant une alternative viable pour les patients qui pourraient autrement faire face à des risques plus élevés avec d'autres méthodes.