Safety and Efficacy of 16F Sheath Access in the First Segment of the Axillary Artery for Fenestrated/Branched Endovascular Aortic Repair

人体主动脉是身体的主要高速公路，是一条粗壮且富有弹性的管道，负责将富含氧气的血液从心脏输送到全身各处。当这段“高速公路”的某个部分变薄并向外膨胀时，就会形成动脉瘤——这是一种危险的肿胀，如果不及时治疗，可能会发生破裂。几十年来，标准的修复方法是开胸手术，这是一种大规模手术，医生需要切开胸部或腹部，用合成管替换受损的部分。虽然这种方法有效，但对于老年患者或患有其他健康问题的患者来说，风险极高。近年来，一种微创的替代方案应运而生：腔内修复术。外科医生不再进行大面积切口，而是通过血管将一种被称为支架植入物的柔性织物覆盖管，从腹股沟向上穿入病变部位。这种装置就像是一个新的内衬，从内部加固脆弱的血管壁。

然而，治疗胸腹段（即胸部与腹部交界区域）的动脉瘤是一个独特的难题。这一段主动脉通过几个较小的分支为肾脏和肠道等重要器官供血。简单的管道无法直接覆盖这一区域，否则会阻断这些重要的“下匝道”。为了解决这个问题，工程师开发了开窗式和分支式装置，这些装置拥有定制的孔洞或侧管，能够与器官动脉完美对齐，在密封动脉瘤的同时，让血液能够流向这些器官。放置这些复杂的装置通常需要外科医生同时从腹股沟和手臂进行操作，通过由上而下的方式引导导丝和导管，将支架就位。挑战在于寻找一个既足够大以容纳厚重的输送管，又足够小以避免损伤肢体的手臂入路点。

上海第九人民医院的一个研究小组致力于测试一种针对这一入路问题的特定解决方案。他们将重点放在腋动脉的第一段上，这是位于锁骨下方并向下延伸至手臂的大血管。虽然该动脉是上肢入路的常用选择，但它往往太细，无法承受处理这些复杂修复所需的超大号导管，否则会有造成损伤的风险。研究人员希望测试，他们是否可以通过开放式手术暴露该动脉的这一特定部分，从而允许插入大号管路、完成修复并安全地关闭血管。他们的目标是确定这种方法是否能为治疗最复杂的主动脉瘤提供一种安全可靠的方式，而不必承受传统开胸手术的高创伤。

该研究涉及了在2017年至2024年间接受此类手术的78名患者。这些患者患有复杂的主动脉疾病，其中绝大多数患有IV型胸腹主动脉瘤，这意味着肿胀从胸部一直延伸到了腹部。患者普遍年龄较大，中位年龄为73岁，且许多人患有高血压或有吸烟史等其他健康问题。在手术前，医疗团队利用详细的影像扫描来测量每位患者的腋动脉尺寸。他们发现，在大多数情况下，该动脉足以容纳大型设备，近五分之四的患者血管直径大于8毫米。

手术过程本身是一个精心编排的步骤序列。在全身麻醉下，外科医生在锁骨下方下方做一个水平切口。他们小心地拨开胸部肌肉，暴露出腋动脉的第一段。一旦隔离出动脉，他们会在动脉周围放置一个特殊的缝合线，就像一个抽绳袋一样，以便稍后控制出血。在做一个小穿刺后，他们将一根导丝引导进入主动脉，然后滑入一个16 French规格的鞘管——这种管子的宽度大约相当于一支粗马克笔。这个巨大的开口让他们能够操控复杂的支架植入物以及用于连接肾动脉和肠动脉的小型导管。从第一刀到最终闭合，整个过程的中位时间为255分钟。

研究结果令人鼓舞。该手术在技术上几乎在所有病例中都取得了成功，30天内的临床成功率达到97%。外科医生能够在几乎所有患者体内成功放置支架植入物并稳固连接到重要器官动脉。至关重要的是，该方法在入路点方面证明了其安全性。在所有病例中，外科医生都能使用预置的缝合线封闭动脉，通过收紧缝线来止血，而无需在动脉内放置支架或进行二次修复。没有出现脊髓损伤的情况（这是此类手术中的严重风险），也没有患者需要使用覆盖支架来修复腋动脉撕裂。

虽然该方法总体上是成功的，但研究人员也观察到了一些并发症，尽管大多数都是可控的。约6%的患者出现了血肿，即切口处的皮肤下积血，通过保守治疗即可缓解。10%的患者出现了暂时的手臂麻木或刺痛感，这可能是由于解剖过程中靠近神经所致，但所有这些患者都完全康复，未留下永久性神经损伤。一名患者出现了中风，还有几名患者出现了暂时的肾脏问题或心力衰竭，这些都是无论采用何种入路方式，在进行重大主动脉修复时都存在的已知风险。在30天内仅有一名患者死亡。研究指出，入路的成功很大程度上取决于动脉的大小；如果血管相对于导管过窄，受伤的风险会显著增加。

研究人员得出结论，使用开放式手术暴露腋动脉第一段是进行此类复杂修复的一种安全有效的策略。它提供了一个稳定的、宽大的开口，允许外科医生输送必要的设备并导航复杂的动脉分支解剖结构。通过直接暴露动脉，团队可以精确控制血管，避免了盲目穿刺技术带来的不确定性，并确保大号管路的插入和移除不会造成灾难性的损伤。这种方法弥补了对大口径入路的需求与避免传统开胸手术创伤之间的差距。

该研究确实存在局限性，主要是因为它是在单一医院进行的，并且没有在对照组中将此方法与其他入路技术进行直接对比。样本量相对较小，且随访时间不够长，无法排除极晚期并发症的可能性。然而，数据提供了强有力的证据，表明对于具有合适解剖结构的患者，这种方法为治疗一些最具挑战性的主动脉瘤提供了一条可靠的路径。它表明，通过仔细的规划和精准的手术技术，上臂可以作为复杂腔内修复术的安全门户，为那些使用其他方法可能面临更高风险的患者提供一种可行的替代方案。