Safety and Efficacy of 16F Sheath Access in the First Segment of the Axillary Artery for Fenestrated/Branched Endovascular Aortic Repair

De menselijke aorta is de belangrijkste snelweg van het lichaam, een dikke, elastische buis die zuurstofrijk bloed van het hart naar de rest van het lichaam transporteert. Wanneer een gedeelte van deze snelweg verzwakt en uitbuigt, vormt zich een aneurysma, een gevaarlijke zwelling die kan scheuren als deze niet wordt behandeld. Decennialang was de standaardoplossing open chirurgie, een enorme operatie waarbij artsen door de borst of het abdomen snijden om het beschadigde gedeelte te vervangen door een synthetische buis. Hoewel effectief, brengt deze aanpak aanzienlijke risico's met zich mee, vooral voor oudere patiënten of patiënten met andere gezondheidsproblemen. In de afgelopen jaren is er een minder invasief alternatief opgekomen: endovasculaire reparatie. In plaats van een grote incisie, voeren chirurgen een flexibele, met stof beklede buis, bekend als een stentgraft, door de bloedvaten vanuit de lies omhoog naar de plek van het probleem. Dit apparaat fungeert als een nieuwe binnenvoering die de zwakke wand van binnenuit versterkt.

Het behandelen van aneurysma's in de thoraco-abdominale regio – het gebied waar de borstkas en de buik samenkomen – vormt echter een unieke puzzel. Dit deel van de aorta voorziet vitale organen zoals de nieren en de darmen van bloed via verschillende kleinere vertakkingen. Een eenvoudige buis kan dit gebied niet zomaar afsluiten zonder die essentiële afslagroutes te blokkeren. Om dit op te lossen, hebben ingenieurs gefenestreerde en vertakte apparaten ontwikkeld, die over op maat gemaakte gaatjes of zijbuisjes beschikken die perfect uitlijnen met de organen-arteriën, waardoor bloed naar deze organen kan stromen terwijl de hoofdgraft het aneurysma verzegelt. Het plaatsen van deze complexe apparaten vereist vaak dat de chirurg werkt vanaf zowel de lies als een arm, waarbij draden en katheters van bovenaf worden ingebracht om de graft op zijn plaats te geleiden. De uitdaging ligt in het vinden van een veilig toegangspunt in de arm dat groot genoeg is om de dikke leverbuizen te huisvesten, maar klein genoeg is om het ledemaat niet te beschadigen.

Een team van onderzoekers van het Shanghai Ninth People's Hospital zette zich af om een specifieke oplossing voor dit toegangsprobleem te testen. Zij richtten zich op het eerste segment van de arteria axillaris, de grote slagader die onder het sleutelbeen loopt en naar de arm leidt. Hoewel deze slagader een veelgebruikte keuze is voor toegang tot het bovenlichaam, is hij vaak te klein om de zeer grote buizen te verwerken die nodig zijn voor deze complexe reparaties zonder risico op letsel. De onderzoekers wilden zien of ze een specifieke open chirurgische benadering konden gebruiken om dit deel van de slagader bloot te leggen, waardoor ze een grote buis konden invoeren, de reparatie konden uitvoeren en het vat vervolgens veilig konden sluiten. Hun doel was om te bepalen of deze methode een veilige en betrouwbare manier bood om de moeilijkste aortaneurysma's te behandelen zonder het trauma van een volledige open borstoperatie.

De studie omvatte 78 patiënten die deze procedure ondergingen tussen 2017 en 2024. Deze individuen leden aan complexe aortale ziekten, waarbij de overgrote meerderheid leed aan thoraco-abdominale aneurysma's van type IV, wat betekent dat de zwelling zich uitstrekte van de borst tot in de buik. De patiënten waren over het algemeen ouder, met een mediane leeftijd van 73 jaar, en velen hadden andere gezondheidstoestanden zoals hoge bloeddruk of een geschiedenis van roken. Vóór de operatie gebruikte het medische team gedetailleerde beeldvormende scans om de grootte van de arteria axillaris bij elke patiënt te meten. Ze stelden vast dat in de meeste gevallen de slagader breed genoeg was om de grote apparatuur te huisvesten, waarbij bijna vier op de vijf patiënten een vaatdiameter hadden van groter dan 8 millimeter.

De chirurgische procedure zelf was een zorgvuldig gechoreografeerde reeks stappen. Onder algehele anesthesie maakten de chirurgen een horizontale incisie net onder het sleutelbeen. Ze verschoven voorzichtig de borstspieren om het eerste segment van de arteria axillaris bloot te leggen. Zodra de slagader was geïsoleerd, plaatsten ze een speciale hechting rond het vat, zoals een trekzakje, om later bloedingen te beheersen. Na een kleine punctie leidden ze een draad in de aorta en schoof ze vervolgens een 16 French sheath – een buis die ongeveer de breedte heeft van een dikke marker – op zijn plaats. Deze grote opening maakte het mogelijk om de complexe stentgraft en de kleinere katheters te manoeuvreren die nodig zijn om het apparaat te verbinden met de nier- en darmarteriën. Het gehele proces, van de eerste snede tot de definitieve sluiting, duurde een mediaan van 255 minuten.

De resultaten van de studie waren bemoedigend. De procedure was technisch succesvol in bijna alle gevallen, met een klinisch succespercentage van 97 procent binnen 30 dagen. De chirurgen waren in bijna alle patiënten in staat de stentgrafts te plaatsen en de verbindingen met de vitale organen-arteriën te beveiligen. Cruciaal was dat de methode veilig bleek met betrekking tot de toegangszijde zelf. In elk geval waren de chirurgen in staat om de slagader te sluiten met de vooraf geplaatste hechting, waarbij ze de hechting aangingen om het bloeden te stoppen zonder dat er een stent in de slagader geplaatst hoefde te worden of een secundaire reparatie nodig was. Er waren geen gevallen van permanente schade aan het ruggenmerg, een ernstig risico bij deze soorten operaties, en geen patiënten hadden een bedekte stent nodig om een scheur in de arteria axillaris te herstellen.

Hoewel de aanpak grotendeels succesvol was, observeerden de onderzoekers enkele complicaties, hoewel de meeste hanteerbaar waren. Ongeveer zes procent van de patiënten ontwikkelde een hematoom, een bloedophoping onder de huid bij de incisieplaats, die met conservatieve zorg verdween. Tien procent ervoer tijdelijke gevoelloosheid of tintelingen in de arm, waarschijnlijk door de nabijheid van zenuwen tijdens de dissectie, maar al deze patiënten herstelden volledig zonder blijvende zenuwschade. Eén patiënt kreeg een beroerte en enkelen ervoeren tijdelijke nierproblemen of hartfalen, wat bekende risico's zijn die gepaard gaan met grote aortareparaties, ongeacht de toegangsmethode. Slechts één patiënt overleed binnen 30 dagen na de procedure. De studie merkte op dat het succes van de toegang sterk afhankelijk was van de grootte van de slagader; als het vat te nauw is in verhouding tot de grootte van de buis, neemt het risico op letsel aanzienlijk toe.

De onderzoekers concludeerden dat het gebruik van een open chirurgische benadering om toegang te krijgen tot het eerste segment van de arteria axillaris een veilige en effectieve strategie is voor deze complexe reparaties. Het biedt een stabiele, grote opening die chirurgen in staat stelt de noodzakelijke apparatuur te leveren en de complexe anatomie van de aortataken te navigeren. Door de slagader direct bloot te leggen, kon het team de controle over het vat precies uitoefenen, waardoor de onzekerheden van blinde punctietechnieken werden vermeden en werd gewaarborgd dat de grote buizen konden worden ingevoerd en verwijderd zonder catastrofale schade te veroorzaken. Deze methode overbrugt de kloof tussen de behoefte aan grote diameter-toegang en de wens om het trauma van traditionele open borstchirurgie te vermijden.

De studie heeft beperkingen, voornamelijk omdat deze werd uitgevoerd in één enkel ziekenhuis en deze methode niet direct met andere toegangstechnieken in een gecontroleerde groep heeft vergeleken. De steekproef was relatief klein en de follow-up periode was niet lang genoeg om zeer late complicaties uit te sluiten. De data bieden echter sterk bewijs dat voor patiënten met de juiste anatomie, deze aanpak een betrouwbaar pad biedt voor de behandeling van de meest uitdagende aortaneurysma's. Het toont aan dat met zorgvuldige planning en een precieze chirurgische techniek de bovenarm als een veilige poort kan dienen voor levensreddende endovasculaire reparaties, wat een levensvatbaar alternatief biedt voor patiënten die anders hogere risico's zouden lopen met andere methoden.