Safety and Efficacy of 16F Sheath Access in the First Segment of the Axillary Artery for Fenestrated/Branched Endovascular Aortic Repair

인체의 대동맥은 신체의 주요 고속도로와 같으며, 심장에서 몸의 나머지 부분으로 산소가 풍부한 혈액을 운반하는 두껍고 탄력 있는 관입니다. 이 고속도로의 한 구간이 약해지고 부풀어 오르면 동맥류가 형성되는데, 이는 치료하지 않으면 파열될 수 있는 위험한 부풀음입니다. 수십 년 동안 표준적인 해결책은 개흉 수술이었으며, 이는 의사들이 가슴이나 복부를 절개하여 손상된 부분을 합성 튜브로 교체하는 대규모 수술이었습니다. 이 방식은 효과적이지만, 특히 고령 환자나 다른 건강 문제를 가진 환자들에게는 상당한 위험을 수반합니다. 최근 몇 년 동안, 덜 침습적인 대안인 혈관 내 수술(endovascular repair)이 등장했습니다. 큰 절개 대신, 외과의들은 허벅지에서부터 문제 부위까지 혈관을 통해 스텐트 그라프트라고 불리는 유연한 천 덮개 튜브를 삽입합니다. 이 장치는 내부에서 약해진 벽을 보강하는 새로운 안감 역할을 합니다.

하지만 흉부와 복부가 만나는 지점인 흉복부 대동맥을 치료하는 것은 독특한 난제를 제시합니다. 이 구역의 대동맥은 여러 개의 작은 가지들을 통해 신장이나 장과 같은 주요 장기에 혈액을 공급합니다. 단순한 튜브는 이러한 필수적인 '나들목(off-ramps)'을 막지 않고는 단순히 이 구역을 덮을 수 없습니다. 이를 해결하기 위해 엔지니어들은 맞춤형 구멍이나 측면 튜브가 있는 천공형 및 분지형 장치를 개발했습니다. 이 장치들은 장기 동맥과 완벽하게 정렬되어, 주 그라프트가 동맥류를 밀봉하는 동안 혈액이 해당 장기로 흐를 수 있게 합니다. 이러한 복잡한 장치를 배치할 때는 종종 외과의가 허벅지와 팔 양쪽에서 와이어와 카테터를 위에서 아래로 삽입하여 그라프트를 위치시켜야 합니다. 과제는 두꺼운 전달용 튜브를 수용할 수 있을 만큼 충분히 크면서도, 팔에 손상을 입히지 않을 만큼 작은 팔의 안전한 진입점을 찾는 데 있습니다.

상하이 제9 인민 병원의 연구팀은 이 접근 방식의 문제를 해결하기 위한 특정 솔루션을 테스트하기 위해 연구를 진행했습니다. 그들은 쇄골 아래를 지나 팔로 내려가는 큰 혈관인 액와 동맥의 첫 번째 분절에 집중했습니다. 이 동맥은 상체 접근을 위한 흔한 선택지이지만, 이러한 복잡한 수술에 필요한 매우 큰 튜브를 감당하기에는 종종 너무 작아 부상의 위험이 있습니다. 연구진은 이 특정 동맥을 노출시키기 위해 개방형 수술 접근법을 안전하게 사용할 수 있는지, 이를 통해 큰 튜브를 삽입하고 수술을 수행한 뒤 혈관을 안전하게 폐쇄할 수 있는지 확인하고자 했습니다. 그들의 목표는 이 방법이 전신 개흉 수술의 높은 외상을 피하면서도 가장 까다로운 대동맥류를 치료할 수 있는 안전하고 신뢰할 수 있는 방법을 제공하는지 결정하는 것이었습니다.

연구에는 2017년부터 2024년 사이에 이 절차를 받은 78명의 환자가 포함되었습니다. 이들은 복잡한 대동맥 질환을 앓고 있었으며, 대다수는 흉부에서 복부까지 부풀어 오름이 이어지는 4형 흉복부 동맥류 환자였습니다. 환자들은 대체로 고령이었으며, 중앙 연령은 73세였고, 고혈압이나 흡연 이력과 같은 다른 건강 상태를 가진 경우가 많았습니다. 수술 전, 의료팀은 상세한 영상 스캔을 사용하여 각 환자의 액와 동맥 크기를 측정했습니다. 그들은 대부분의 경우, 동맥이 대형 장비를 수용할 수 있을 만큼 넓다는 것을 발견했으며, 거의 5명 중 4명의 환자가 8mm 이상의 혈관 직경을 가지고 있었습니다.

수술 과정 자체는 세심하게 조율된 단계들로 이루어졌습니다. 전신 마취 상태에서 외과의들은 쇄골 바로 아래에 수평 절개를 가했습니다. 그들은 가슴 근육을 조심스럽게 옆으로 밀어내어 액와 동맥의 첫 번째 분절을 노출시켰습니다. 동맥이 격리되면, 나중에 출혈을 조절하기 위해 마치 주머니 끈처럼 동맥 주변에 특수 봉합사를 배치했습니다. 작은 구멍을 낸 후, 그들은 와이어를 대동맥 속으로 유도한 다음, 두꺼운 마커 정도의 너비인 16 프렌치 셰스(sheath)를 제자리에 밀어 넣었습니다. 이 넓은 개구부를 통해 복잡한 스텐트 그라프트와 신장 및 장 동맥에 장치를 연결하는 데 필요한 더 작은 카테터들을 조작할 수 있었습니다. 첫 절개부터 최종 폐쇄까지의 전체 과정은 중앙값으로 255분이 소요되었습니다.

연구 결과는 고무적이었습니다. 이 절차는 기술적으로 거의 모든 사례에서 성공적이었으며, 30일 이내 임상 성공률은 97%였습니다. 외과의들은 거의 모든 환자에게서 스텐트 그라프트를 배치하고 주요 장기 동맥과의 연결을 확보할 수 있었습니다. 결정적으로, 이 방법은 접근 부위와 관련하여 안전하다는 것이 증명되었습니다. 모든 경우에서 외과의들은 미리 배치된 봉합사를 사용하여 혈관을 닫을 수 있었으며, 혈관 내에 스텐트를 배치하거나 2차 수술을 수행하지 않고도 봉합사를 조여 출혈을 멈출 수 있었습니다. 척수 손상이라는 심각한 위험 요소에 대해서도 발생 사례가 없었으며, 액와 동맥의 파열를 고치기 위해 덮개 스텐트를 사용해야 하는 환자도 없었습니다.

이 접근 방식은 대체로 성공적이었지만, 연구진은 관리 가능한 수준의 일부 합병증을 관찰했습니다. 약 6%의 환자에게서 절개 부위 피부 아래에 혈액이 고이는 혈종이 발생했으나, 보존적 치료로 해결되었습니다. 10%의 환자는 팔에 일시적인 감각 저하나 저림을 경험했는데, 이는 박리 과정 중 신경과의 근접성 때문으로 보이지만, 이 환자들 모두 영구적인 신경 손상 없이 완전히 회복되었습니다. 한 명의 환자가 뇌졸중을 겪었으며, 몇 명은 주요 대동맥 수술 시 발생하는 알려진 위험인 일시적인 신장 문제나 심부전을 경험했습니다. 수술 후 30일 이내에 사망한 환자는 단 한 명뿐이었습니다. 연구는 접근의 성공 여부가 혈관의 크기에 크게 좌우된다는 점을 언급했습니다. 즉, 튜브의 크기에 비해 혈관이 너무 좁으면 부상 위험이 크게 증가합니다.

연구진은 액와 동맥의 첫 번째 분절을 접근하기 위해 개방형 수술 접근법을 사용하는 것이 복잡한 수술을 위한 안전하고 효과적인 전략이라고 결론지었습니다. 이 방법은 외과의가 필요한 장비를 전달하고 복잡한 대동계 분지의 해부학적 구조를 탐색할 수 있는 안정적이고 넓은 개구부를 제공합니다. 동맥을 직접 노출함으로써 팀은 혈관을 정밀하게 제어할 수 있었고, 이를 통해 보이지 않는 곳을 찌르는 천자 기법의 불확실성을 피하며 대형 튜브를 삽입하고 제거할 때 치명적인 손상을 입히지 않도록 보장할 수 있었습니다. 이 방법은 넓은 구경의 접근이 필요한 필요성과 전통적인 개흉 수술의 외상을 피하고자 하는 욕구 사이의 간극을 메워줍니다.

이 연구는 단일 병원에서 수행되었고, 이 방법을 다른 접근 기술과 통제된 그룹 내에서 직접 비교하지 않았다는 점에서 주요한 한계가 있습니다. 표본 크기가 상대적으로 작았고, 아주 늦은 시기에 나타날 수 있는 합병증을 배제하기에는 추적 관찰 기간이 충분하지 않았습니다. 그러나 이 데이터는 적절한 해부학적 구조를 가진 환자들에게 이 접근 방식이 가장 까다로운 대동맥류를 치료하는 신뢰할 수 있는 경로를 제공한다는 강력한 증거를 제시합니다. 이는 세심한 계획과 정밀한 수술 기법이 뒷받침된다면, 상완(위팔)이 복잡한 혈관 내 수술을 위한 안전한 관문 역할을 할 수 있으며, 다른 방법보다 더 높은 위험에 처할 수 있는 환자들에게 실행 가능한 대안이 될 수 있음을 보여줍니다.