Safety and Efficacy of 16F Sheath Access in the First Segment of the Axillary Artery for Fenestrated/Branched Endovascular Aortic Repair

Die menschliche Aorta ist die Hauptverkehrsader des Körpers, ein dicker, elastischer Schlauch, der das sauerstoffreiche Blut vom Herzen zum Rest des Körpers transportiert. Wenn ein Abschnitt dieser Autobahn schwächer wird und sich ausbeultt, bildet sich ein Aneurysma – eine gefährliche Schwellung, die reißen kann, wenn sie nicht behandelt wird. Jahrzehntelang war die Standardlösung die offene Operation, ein massiver Eingriff, bei dem Ärzte den Brust- oder Bauchraum aufschneiden, um den beschädigten Abschnitt durch ein synthetisches Rohr zu ersetzen. Obwohl dieser Ansatz effektiv ist, birgt er erhebliche Risiken, insbesondere für ältere Patienten oder solche mit anderen gesundheitlichen Problemen. In den letzten Jahren ist eine weniger invasive Alternative entstanden: die endovaskuläre Reparatur. Anstatt eines großen Einschnitts führen Chirurgen einen flexiblen, stoffummantelten Schlauch, bekannt als Stentgraft, durch die Blutgefäße von der Leiste aufwärts bis zur Problemstelle ein. Dieses Gerät fungiert als neue Innenwandung, die die schwache Wand von innen her verstärkt.

Die Behandlung von Aneurysmen im thorakoabdominalen Bereich – dem Bereich, in dem sich Brust und Bauch treffen – stellt jedoch ein einzigartiges Rätsel dar. Dieser Abschnitt der Aorta versorgt lebenswichtige Organe wie die Nieren und den Darm über mehrere kleinere Zweige. Ein einfaches Rohr kann diesen Bereich nicht einfach abdecken, ohne diese essenziellen „Abfahrten“ zu blockieren. Um dieses Problem zu lösen, entwickelten Ingenieure fenestrierte und verzweigte Geräte, die über maßgeschneiderte Löcher oder Seitenröhren verfügen, welche perfekt mit den Arterien der Organe übereinstimmen. Dies ermöglicht es dem Blut, zu den Organen zu fließen, während der Hauptgraft das Aneurysma abdichtet. Das Platzieren dieser komplexen Geräte erfordert oft, dass der Chirurg sowohl von der Leiste als auch von einem Arm aus arbeitet, wobei Drähte und Katheter von oben nach unten geführt werden, um den Graft in Position zu bringen. Die Herausforderung besteht darin, einen sicheren Zugangspunkt im Arm zu finden, der groß genug ist, um die dicken Lieferröhren aufzunehmen, aber klein genug, um das Gliedmaß nicht zu schädigen.

Ein Forschungsteam am Shanghai Ninth People's Hospital setzte sich zum Ziel, eine spezifische Lösung für dieses Zugangsproblem zu testen. Sie konzentrierten sich auf das erste Segment der Arteria axillaris (Achselarterie), der großen Gefäßstruktur, die unter dem Schlüsselbein und den Arm hinunter verläuft. Obwohl diese Arterie eine häufige Wahl für den Zugang zum Oberkörper ist, ist sie oft zu klein, um die sehr großen Röhren zu handhaben, die für diese komplexen Reparaturen benötigt werden, ohne Verletzungen zu riskieren. Die Forscher wollten sehen, ob sie diesen spezifischen Teil der Arterie durch einen offenen chirurgischen Zugang sicher freilegen könnten, um ein großes Rohr einzuführen, die Reparatur durchzuführen und das Gefäß anschließend sicher zu verschließen. Ihr Ziel war es zu bestimmen, ob diese Methode einen sicheren und zuverlässigen Weg darstellt, um die schwierigsten Aortenaneurysmen zu behandeln, ohne das hohe Trauma einer vollständigen offenen Brustoperation zu verursachen.

Die Studie umfasste 78 Patienten, die sich zwischen 2017 und 2024 diesem Verfahren unterzogen. Diese Personen litten an komplexen Aortenerkrankungen, wobei die große Mehrheit thorakoabdominale Aneurysmen vom Typ IV aufwies, was bedeutet, dass die Schwellung sich von der Brust bis in den Bauch erstreckte. Die Patienten waren im Allgemeinen älter, mit einem Medianalter von 73 Jahren, und viele hatten andere Vorerkrankungen wie Bluthochdruck oder eine Rauchgeschichte. Vor der Operation nutzte das medizinische Team detaillierte bildgebende Verfahren, um die Größe der Arteria axillaris bei jedem Patienten zu messen. Sie fanden heraus, dass die Arterie in den meisten Fällen breit genug war, um die große Ausrüstung aufzunehmen, wobei fast vier von fünf Patienten einen Gefäßdurchmesser von mehr als 8 Millimetern aufwiesen.

Der chirurgische Eingriff selbst war eine sorgfältig choreografierte Abfolge von Schritten. Unter Vollnarkose machten die Chirurgen einen horizontalen Schnitt direkt unterhalb des Schlüsselbeins. Sie schoben die Brustmuskulatur vorsichtig beiseite, um das erste Segment der Arteria axillaris freizulegen. Sob es die Arterie isoliert hatten, platzierten sie eine spezielle Naht um sie herum, vergleichbar mit einem Beutel mit Kordelzug, um die Blutung später zu kontrollieren. Nach einer kleinen Punktion führten sie einen Draht in die Aorta ein und schoben dann eine 16-French-Hülse – ein Rohr etwa so breit wie ein dicker Filzstift – an die Stelle. Diese große Öffnung ermöglichte es ihnen, den komplexen Stentgraft und die kleineren Katheter zu manövrieren, die benötigt wurden, um das Gerät mit den Nieren- und Darmarterien zu verbinden. Der gesamte Prozess, vom ersten Schnitt bis zum endgültigen Verschluss, dauerte im Median 255 Minuten.

Die Ergebnisse der Studie waren ermutigend. Das Verfahren war in fast allen Fällen technisch erfolgreich, mit einer klinischen Erfolgsrate von 97 Prozent innerhalb von 30 Tagen. Den Chirurgen gelang es, die Stentgrafts zu platzieren und die Verbindungen zu den lebenswichtigen Organarterien in fast allen Patienten zu sichern. Entscheidend war, dass die Methode hinsichtlich der Zugangsstelle sicher war. In jedem einzelnen Fall konnten die Chirurgen die Arterie mit der vorab platzierten Naht verschließen und diese festziehen, um die Blutung zu stoppen, ohne einen Stent in die Arterie einsetzen oder eine sekundäre Reparatur durchführen zu müssen. Es gab keine Fälle von dauerhaften Schäden an der Wirbelsäule, einem schwerwiegenden Risiko bei diesen Arten von Operationen, und kein Patient benötigte einen gedeckten Stent, um einen Riss in der Arteria axillaris zu reparieren.

Obwohl der Ansatz weitgehend erfolgreich war, beobachteten die Forscher einige Komplikationen, die jedoch größtenteils behandelbar waren. Etwa sechs Prozent der Patienten entwickelten ein Hämatom, eine Blutansammlung unter der Haut an der Inzisionsstelle, die durch konservative Pflege abheilte. Zehn Prozent erlebten vorübergehende Taubheitsgefühle oder Kribbeln im Arm, was wahrscheinlich auf die Nähe zu Nerven während der Dissektion zurückzuführen war, aber alle diese Patienten erholten sich vollständig ohne bleibende Nervenschäden. Ein Patient erlitt einen Schlaganfall, und einige erlebten vorübergehende Nierenprobleme oder Herzinsuffizienz, was bekannte Risiken sind, die unabhängig von der Zugangsmethode mit großen Aortenreparaturen verbunden sind. Nur ein Patient verstarb innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff. Die Studie stellte fest, dass der Erfolg des Zugangs stark von der Größe der Arterie abhing; wenn das Gefäß im Verhältnis zur Größe des Rohres zu eng ist, steigt das Verletzungsrisiko signifikant an.

Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass die Verwendung eines offenen chirurgischen Zugangs zur Erreichung des ersten Segments der Arteria axillaris eine sichere und effektive Strategie für diese komplexen Reparaturen ist. Er bietet einen stabilen, großen Zugang, der es den Chirurgen ermöglicht, die notwendige Ausrüstung einzuführen und die komplizierte Anatomie der Aortenverzweigungen zu navigieren. Durch die direkte Freilegung der Arterie konnte das Team das Gefäß präzise kontrollieren, wodurch die Unsicherheiten von Blindpunktionstechniken vermieden und sichergestellt wurde, dass die großen Rohre eingesetzt und entfernt werden konnten, ohne katastrophale Schäden zu verursachen. Diese Methode schließt die Lücke zwischen dem Bedarf an großlumigem Zugang und dem Wunsch, das Trauma einer traditionellen offenen Brustoperation zu vermeiden.

Die Studie weist Einschränkungen auf, primär weil sie in einem einzelnen Krankenhaus durchgeführt wurde und diese Methode nicht direkt mit anderen Zugangstechniken in einer Kontrollgruppe verglichen hat. Die Stichprobengröße war relativ klein, und der Beobachtungszeitraum war nicht lang genug, um sehr späte Komplikationen auszuschließen. Die Daten liefern jedoch starke Beweise dafür, dass dieser Ansatz für Patienten mit der richtigen Anatomie einen zuverlässigen Weg zur Behandlung einiger der anspruchsvollsten Aortenaneurysmen bietet. Sie zeigen, dass mit sorgfältiger Planung und präziser chirurgischer Technik der Oberarm als sicheres Tor für lebensrettende endovaskuläre Reparaturen dienen kann, was eine praktikable Alternative für Patienten darstellt, die mit anderen Methoden möglicherweise höheren Risiken ausgesetzt wären.