Outcome Measurement in Surgical Care for Women Living with Female Genital Mutilation/Cutting: A Scoping Review

تخيل جسم الإنسان كمدينة معقدة ومتشابكة. أحياناً، وبسبب ممارسات ثقافية أو حوادث، تتعرض أجزاء من البنية التحتية لهذه المدينة للتغيير أو التلف بطرق تسبب الألم أو الانسداد أو الضيق. في العالم الطبي، هناك ممارسة محددة تسمى تشويه أو قطع الأعضاء التناسلية الأنثوية (FGM/C)، حيث يتم إزالة أو تعديل أجزاء خارجية من تشريح المرأة دون حاجة طبية. يمكن أن يترك هذا النساء أمام عقبات جسدية، مثل باب لا يفتح بشكل صحيح، أو طريق مسدود بجدار. ولإصلاح هذه المشكلات، يقوم الجراحون بعمليات "ترميم": فقد يفتحون باباً مغلقاً (توسيع الندبة/deinfibulation)، أو يعيدون بناء معلم متضرر (إعادة بناء البظر/clitoral reconstruction)، أو يزيلون كتلة مؤلمة (استئصال الكيس/cyst excision).

لكن الجزء الصعب هنا هو: كيف نعرف ما إذا كان الترميم قد نجح بالفعل؟ في العلم، نحن لا نخمن فحسب؛ بل نقيس. نستخدم أدوات تسمى "مقاييس النتائج" للتحقق مما إذا كانت المريضة تشعر بتحسن، أو تعمل بشكل أفضل، أو أصبحت أكثر سعادة. الأمر يشبه ميكانيكيًا يفحص سيارة بعد إصلاحها: فهو لا ينظر فقط إلى المحرك، بل يختبر المكابح، والراديو، وجودة الركوب. لفترة طويلة، استخدم الأطباء الذين يحاولون معالجة المشكلات المرتبطة بتشويه الأعضاء التناسلية الأنثوية أدوات مختلفة لمهام مختلفة، أو اكتفوا أحياناً بكتابة ما يرونه دون قائمة مراجعة موحدة. وهذا يجعل من الصعب جداً مقارنة نجاح طبيب بآخر، أو معرفة الطريقة الأفضل للترميم بشكل مؤكد.

هذه الورقة البحثية هي رحلة استكشافية ضخمة "لرسم الخرائط". المؤلفة، داليا سعيدان، لم تنظر فقط إلى نوع واحد من الجراحات؛ بل جمعت 71 دراسة شملت ما يقرب من 8,000 امرأة لترى كيف يقيس الجميع النجاح. تخيل الأمر كشرطي يحاول إيجاد لغة مشتركة بين 71 مجموعة مختلفة من الناس، يحاول جميعهم وصف الشيء نفسه، ولكن باستخدام لهجات مختلفة. تكشف الورقة أنه بينما يتم إجراء العديد من الجراحات، فإن الطريقة التي نتحقق بها من نجاحها فوضوية وغير متسقة، وغالباً ما تفتقر إلى أهم الأدوات.

الصورة الكبيرة: برج بابل

بحثت الدراسة في ثلاثة أنواع رئيسية من "الترميمات" الجراحية:

1. توسيع الندبة (Deinfibulation): فتح الأنسجة الندبية لاستعادة فتحة المهبل.
2. إعادة بناء البظر (Clitoral Reconstruction): إعادة بناء البظر لاستعادة الإحساس والوظيفة.
3. استئصال الكيس (Cyst Excision): إزالة الأكياس المؤلمة (الكتل) التي تتكون تحت الجلد.

وجد الباحثون أن هذه الدراسات الـ 71 شملت إجمالي 7,871 مريضة. هذا عدد كبير جداً من الناس! ومع ذلك، عندما نظروا في كيفية قياس هذه الدراسات للنجاح، وجدوا مشهداً فوضوياً. كان الأمر كما لو أن كل جراح لديه مسطرته الخاصة الفريدة، ولا توجد مسطرتان لهما نفس الطول.

صندوق الأدوات المفقود

الاكتشاف الأكثر لفتاً للنظر هو أنه لم يقم أحد ببناء مسطرة مخصصة لهذه المهمة.

من بين جميع الدراسات، استخدمت 10 دراسات فقط أدوات "موثقة" (validated). هذه الأدوات تشبه المساطر عالية الجودة المصنوعة في المصانع والتي تم اختبارها لضمان أنها تقيس بالضبط ما يُفترض بها قياسه. وحتى هذه الدراسات العشر استخدمت أدوات مصممة لعامة السكان، وليس خصيصاً للنساء اللاتي تعرضن لتشويه الأعضاء التناسلية الأنثوية. الأمر يشبه محاولة قياس درجة حرارة نوع معين من الحساء الغريب باستخدام ميزان حرارة مصمم للمياه المغلية؛ قد يعطيك رقماً، لكنه قد يفتقد النكهة الفريدة أو الحرارة الخاصة بالحساء.

أما الدراسات الـ 9 الأخرى فقد صنعت مساطرها الخاصة (أدوات ابتكرها المؤلفون)، وهناك عدد هائل بلغ 49 دراسة لم تستخدم مسطرة على الإطلاق. بدلاً من ذلك، اكتفت بكتابة أوصاف أو اقتباسات من المرضى. ورغم أن القصص قوية، إلا أنها صعبة المقارنة. إذا قال أحد الأطباء "شعرت المريضة بتحسن" وقال آخر "كانت المريضة سعيدة"، فكيف تعرف ما إذا كانا يقصدان الشيء نفسه؟

وظائف مختلفة، أهداف مختلفة

لاحظت الورقة أيضاً أن "المساطر" تتغير حسب المهمة المطلوبة:

• توسيع الندبة (Deinfibulation): ركزت دراساتها غالباً على نتائج الولادة. كانت تتحقق مما إذا كانت الجراحة تساعد النساء على وضع الأطفال بسهولة أكبر.
• إعادة بناء البظر (Clitoral Reconstruction): ركزت دراساتها غالباً على الوظيفة الجنسية. كانت تتحقق مما إذا كان الإحساس والمتعة قد عادا.
• استئصال الكيس (Cyst Excision): ركزت دراساتها غالباً على تسكين الألم والالتئام. كانت تتحقق مما إذا كانت الكتلة قد اختفت وما إذا كان الجرح قد التأم.

ورغم أن هذا يبدو منطقياً في الظاهر، إلا أنه يخلق مشكلة. نظرًا لأن الجميع يقيس أشياء مختلفة، فلا يمكننا مقارنة النجاح الإجمالي لهذه الجراحات بسهولة. الأمر يشبه مقارنة طاهٍ يصنع حساءً رائعاً بخباز يصنع خبزاً رائعاً، ولكنك تقيس الطاهي فقط بمدى سخونة الحساء والخباز بمدى صلابة الخبز. أنت تفوت الصورة الكاملة لمدى جودة الوجبة.

مشكلة السفر عبر الزمن

هناك مشكلة أخرى وجدتها الورقة وهي مشكلة "آلة الزمن". بعض الدراسات فحصت النتائج فور إجراء الجراحة، وبعضها انتظر بضعة أسابيع، وبعضها انتظر سنوات.

• بالنسبة لـ توسيع الندبة، حدثت العديد من الفحوصات أثناء أو بعد الولادة مباشرة.
• بالنسبة لـ إعادة بناء البظر، غالباً ما كانت الفحوصات تتم بعد حوالي عام واحد.
• بالنسبة لـ استئصال الكيس، كان التوقيت مشتتاً في كل مكان، حيث لم تذكر بعض الدراسات حتى متى أجرت الفحص.

وهذا أمر بالغ الأهمية لأن مشاعر مثل الألم، وصورة الجسد، والسعادة يمكن أن تتغير بمرور الوقت. قد تبدو الجراحة رائعة في اليوم الأول، لكن شعورها يتغير بعد عام. بدون الفحص في الأوقات نفسها، يصعب معرفة القصة الحقيقية طويلة المدى.

فجوة الجغرافيا

كما أشارت الورقة إلى خريطة غريبة. على الرغم من أن تشويه الأعضاء التناسلية الأنثوية هو الأكثر شيوعاً في أجزاء من أفريقيا، والشرق الأوسط، وآسيا، إلا أن معظم الدراسات (38 من أصل 71) جاءت من أوروبا وأمريكا الشمالية. وجاءت 13 دراسة فقط من أفريقيا. هذا يشبه محاولة فهم أفضل طريقة لإصلاح شجرة فاكهة استوائية، بينما تأتي كل بياناتك من أشخاص يعيشون في مناخات ثلجية. يخشى الباحثون أن الأدوات المستخدمة في الدول الغربية قد لا تلتقط ما يهم النساء حقاً في الثقافات التي ينتشر فيها تشويه الأعضاء التناسلية الأنثماء.

ما تقول الورقة إننا بحاجة للقيام به

المؤلفة لا تقول إن الجراحات لا تعمل، بل تقول إننا لا نملك طريقة جيدة لإثبات مدى جودة عملها. وتقترح أن العالم الطبي بحاجة إلى بناء صندوق أدوات جديد ومخصص.

إنها توصي بإنشاء مجموعة نتائج أساسية (Core Outcome Set - COS). فكر في هذا كمجموعة مراجعة معيارية يجب على كل جراح استخدامها. ستتضمن أشياء مثل:

• كم مقدار الألم؟
• كيف هو الشعور؟
• كيف تشعر المرأة تجاه جسدها؟
• ما هي حالتها النفسية؟

كما تدعو إلى إنشاء مقياس لنتائج المرضى (PROM) خاص بتشويه الأعضاء التناسلية الأنثوية. وسيكون هذا عبارة عن استبيان مصمم خصيصاً لهؤلاء النساء، يطرح الأسئلة التي تهمهن بالفعل، بطريقة تحترم ثقافتهن وتجاربهن.

الخلاصة

تشير هذه الورقة إلى أنه بينما يحاول الأطباء المساعدة، فإن هذا المجال "مجزأ ويفتقر إلى المعايير الموحدة". لدينا الجراحات، ولدينا المرضى، لكننا نفتقر إلى اللغة المشتركة لقياس النجاح بشكل صحيح. تجادل المؤلفة بأنه حتى نبني هذه الأدوات القياسية المخصصة والحساسة ثقافياً، فلن نتمكن حقاً من معرفة أي العلاجات هي الأفضل، ولن نتمكن من تقديم أفضل رعاية ممكنة للنساء. إنها دعوة للتوقف عن التخمين والبدء في القياس بالأدوات الصحيحة.