Occipital Pressure Injury in the Beach-Chair Position Is a Strap-Tension Phenomenon: A Two-Patient Case Report and Review of Literature

عندما يحتاج الجراح لإصلاح الكتف، فإنه غالباً ما يضع المريض في وضعية تحاكي الجلوس مستقيماً على كرسي، مع استناد الرأس على دعامة مبطنة. هذا الإعداد، المعروف بوضعية "كرسي الشاطئ" (beach-chair position)، يمنح الجراح رؤية واضحة وسهولة في الوصول إلى المفصل. ومع ذلك، فإن إبقاء شخص ما ثابتاً في هذه الوضعية المنتصبة لساعات طويلة يخلق تحدياً جسدياً فريداً لخلفية الرأس. فالجلد والأعصاب عند قاعدة الجمجمة رقيقة للغاية، وإذا ضُغط عليها بقوة شديدة ضد سطح صلب لفترة طويلة، يمكن أن ينقطع تدفق الدم. وهذا قد يؤدي إلى تلف بصيلات الشعر، مما يسبب ظهور بقع خالية من الشعر، أو قد يضغط على الأعصاب التي تنقل الإحساس من فروة الرأس، مما يؤدي إلى التنميل. وبينما كان الجراحون يعرفون منذ زمن طويل أن هذه الإصابات يمكن أن تحدث أثناء العمليات الطويلة التي تُجرى أثناء الاستلقاء على الظهر، إلا أنهم كانوا يعتقدون عموماً أن وضعية "كرسي الشاطئ" المنتصبة أكثر أماناً لأن الجاذبية تسحب الرأس بعيداً عن الدعامة بدلاً من الضغط عليه للأسفل.

قرر طبيبان في مستشفى كينجز كوليدج ومستشفيات آشفورد أند سانت بيتر أن يختبرا هذا الافتراض بعد ملاحظة إصابة مريضين بهذه الإصابات تحديداً رغم كونهما في الوضعية المنتصبة. المريض الأول، رجل يبلغ من العمر 53 عاماً، خضع لجراحة في الكتف استمرت 92 دقيقة، واستيقظ بوجود بقعة ملساء واضحة في خلفية رأسه. أما المريض الثاني، وهو شاب يبلغ من العمر 24 عاماً، فقد خضع لإجراء جراحي أطول دام 180 دقيقة، واستيقظ وهو يعاني من تنميل ووخز مستمر في جانب رأسه، وهي علامة على انضغاط عصب ما. كان كلا الرجلين بصحة جيدة، وظل ضغط دمهما مستقراً طوال العمليات، ولم تكن رؤوسهما ملتوية بأي شكل من الأشكال. لقد كانا يستلقيان على مسند رأس حديث ومبطن يُعتبر آمناً على نطاق واسباع، ومع ذلك أصيبا بهذه الإصابات.

أدرك الباحثون أن التفسيرات المعتادة لهذه الإصابات لا تنطبق هنا. فعادة ما يُعزى فقدان الشعر أو تلف الأعصاب إلى انخفاض ضغط الدم، الذي يحرم الأنسجة من الأكسجين، أو إلى التواء الرأس إلى أحد الجانبين، مما يركز الضغط على نقطة صغيرة. وفي هاتين الحالتين، لم يكن أي من هذين العاملين موجوداً؛ فقد كان ضغط دم المريضين طبيعياً، وكانت رؤوسهما محاذية تماماً وبشكل مستقيم. دفع هذا الفريق إلى النظر بدقة أكبر في كيفية تثبيت الرأس في مكانه. ففي الوضعية المنتصبة، لا يستند الرأس بثقله على الوسادة بسبب الجاذبية، بل يتم تثبيته ضد الوسادة بواسطة أحزمة تمر فوق الجبهة وتحت الذقن. اقترح الأطباء أن هذه الأحزمة هي المسبب الحقيقي؛ حيث أوضحوا أن التوتر الناتج عن شد الأحزمة لمنع انزلاق الرأس للأمام هو ما يضغط الجزء الخلفي من الجمجمة نحو مسند الرأس بقوة كافية للتسبب في الإصابة، بغض النظر عن مدى نعومة الحشوة.

ولفهم سبب أهمية ذلك، يجب النظر في الفرق بين الاستلقاء بشكل مسطح والجلوس بشكل مستقيم. فعندما يستلقي الشخص على ظهره، يضغط وزن رأسه للأسفل على الدعامة. أما عندما يجلس بزاوية تقارب 80 درجة، فإن الجاذبية تسحب الرأس للخلف على طول العمود الفقري، لذا فإن وزنه الفعلي لا يضغط كثيراً على الوسادة. في هذه الحالة المنتصبة، الشيء الوحيد الذي يدفع الرأس بقوة نحو الوسادة هو قوة الأحزمة التي تثبته هناك. وإذا شُدت الأحزمة بقوة زائدة، فإنها تخلق ضغطاً مركزاً وقوياً على الجلد والأعصاب في خلفية الرأس. ويمكن أن يكون هذا الضغط كافياً لقطع تدفق الدم إلى بصيلات الشعر أو ضغط الأعصاب، حتى لو كانت الجراحة قصيرة نسبياً وكان المريض بصحة جيدة. وقد لاحظ الباحثون أنه على الرغم من أن المهد المبطن المستخدم في المستشفى كان أفضل من المسند الصلب الذي يشبه حدوة الحصان، إلا أنه لم يكن كافياً لمنع الإصابة إذا كانت الأحزمة تشد الرأس بقوة نحو المسند.

راجع الفريق حالات مشابهة في الأدبيات الطبية ووجد أن الإصابات التي تصيب أعصاب جانب الرأس قد تم الإبلاغ عنها مع أنواع مختلفة من مساند الرأس، من الحلقات البلاستيكية الصلبة إلى الوسائد الإسفنجية الناعمة. أشار هذا النمط إلى أنه لا يوجد تصميم واحد لمسند الرأس يمكنه ضمان السلامة بمفرده؛ إذ كان الخيط المشترك هو القوة الميكانيكية المطبقة على الرأس. وفي الوضعية المنتصبة، تأتي هذه القوة أساساً من الأحزمة. وأكد الباحثون أن هذا كان فرضية بناءً على ملاحظاتهم وميكانيكا الموقف، حيث لم يكن لديهم وسيلة لقياس الضغط الدقيق داخل مسند الرأس أثناء العمليات الجراحية. ومع ذلك، فإن حقيقة وقوع الإصابات في مرضى لا يعانون من عوامل خطر أخرى تشير بقوة إلى أن الأحزمة هي القطعة المفقودة في لغز القضية.

واستجابة لهذه النتائج، غيرت الوحدة الطبية في المستشفى طريقة تجهيز المرضى لجراحة الكتف. فهم الآن يضيفون طبقات إضافية من الحشوة الإسفنجية الناعمة فوق مسند الرأس القياسي لتوزيع الضغط بشكل أكثر توازناً. كما يوجهون الفريق لشد أحزمة الجبهة والذقن بقدر يكفي فقط لمنع الرأس من الانزلاق، ولكن ليس بقوة تؤدي إلى غرز الجلد. ويقوم أطباء التخدير بفحص وضع الرأس كل 30 دقيقة، ويرفعونه ويعيدون وضعه بلطف كلما سمح الجراح بذلك، خاصة إذا استمرت العملية لأكثر من ساعتين. كما يتأكدون من فحص خلفية الرأس بعد الجراحة ويسألون المرضى تحديداً عن وجود تنميل أو فقدان للشعر. والأهم من ذلك، أنهم يخبرون المرضى الآن بهذه المخاطر قبل بدء الجراحة، بحيث إذا استيقظ المريض بوجود بقعة مخدرة أو بقعة خالية من الشعر، يفهم أنها مضاعفات معروفة للوضعية وليست علامة على إصابة دماغية أكثر خطورة.

خلص الأطباء إلى أنه على الرغم من ندرة هذه الإصابات، إلا أنه يمكن الوقاية منها. والمفتاح يكمكمن في إدراك أنه في وضعية "كرسي الشاطئ" المنتصبة، فإن الأحزمة هي التي تبذل الجهد الأكبر وليس الجاذبية. ومن خلال إرخاء الأحزمة قليلاً وإضافة المزيد من الحشوات، يمكن للفريق الطبي تقليل الضغط على خلفية الرأس. لا يمكنهم الوعد بالقضاء على الخطر تماماً، لأن أجسام المرضى تختلف من شخص لآخر، لكن هذه التعديلات البسيطة تجعل الجراحة أكثر أماناً بكثير. إن قصة هذين المريضين تعمل كتذكير بأنه حتى في الطب الحديث، يمكن لطريقة تثبيت المريض أن تؤدي إلى عواقب غير متوقعة، وأن الاهتمام بالتفاصيل الصغيرة في وضعية الجسم يمكن أن يمنع ضرراً حقيقياً.