Occipital Pressure Injury in the Beach-Chair Position Is a Strap-Tension Phenomenon: A Two-Patient Case Report and Review of Literature

外科医が肩の修復を行う際、患者を椅子に座っているような姿勢にし、頭をパッド入りの支持台に乗せることがよくあります。「ビーチチェア・ポジション」として知られるこのセットアップは、外科医にクリアな視界と関節への容易なアクセスを提供します。しかし、この直立した姿勢で長時間、人を静止させておくことは、後頭部に特有の身体的課題をもたらします。頭蓋底の皮膚と神経はデリケートであり、もし硬い表面に対して長時間強く押し付けられすぎると、血流が遮断されることがあります。これにより、毛包が損傷して部分的な脱毛を引き起こしたり、頭皮からの感覚を伝える神経を圧迫して、痺れを引き起こしたりすることがあります。外科医たちは、こうした損傷が長時間、仰向けで行われる手術でも起こり得ることを古くから知っていましたが、直立したビーチチェア・ポジションでは、重力が頭を押し付けるのではなく、支持台から遠ざける方向に働くため、より安全であると考えてきました。

キングス・カレッジ病院とアシュフォード・アンド・セント・ピーターズ病院の2人の医師は、この仮説を検証することにしました。なぜなら、直立した状態であったにもかかわらず、まさにこれらの損傷を負った患者が2名いたことに気づいたからです。最初の患者は53歳の男性で、肩の手術時間は92分間でした。彼は手術後、後頭部に明らかな無毛の斑点が生じた状態で目覚めました。2人目の患者は24歳の男性で、180分間に及ぶより長い処置を受けました。彼は手術後、頭の側面に持続的な痺れとピリピリとした感覚を覚えましたが、これは神経が圧迫された兆候です。両名とも健康であり、手術中も血圧は安定しており、頭の位置も捻れることなく真っ直ぐに保たれていました。彼らは、広く安全であると考えられている現代的なパッド入りのヘッドレストを使用していたにもかかわらず、依然として損傷を発症したのです。

研究者たちは、これらの損傷に対する通常の説明が、今回のケースには当てはまらないことに気づきました。通常、脱毛や神経損傷は、組織への酸素供給を奪う低血圧、あるいは頭が片側に捻じれて特定の場所に圧力を集中させることに起因するとされています。しかし、これら2つのケースでは、いずれの要因も存在しませんでした。患者の血圧は正常であり、頭の位置も完璧に真っ直ぐでした。このことは、チームに「頭が実際にどのように固定されているのか」をより詳しく調査することを強いました。直立した姿勢では、重力によって頭がパッドの上に重く乗るのではなく、額と顎を通るストラップによってパッドに押し付けられています。医師たちは、このストラップこそが真の犯人であると提案しました。彼らは、頭が前方へ滑り落ちるのを防ぐためにストラップを締め付ける際の張力が、パッドがいかに柔らかく感じられたとしても、後頭部をヘッドレストへと押し付けるのに十分な力を生み出し、損傷を引き起こしているのではないかと示唆しました。

なぜこれが重要なのかを理解するには、仰向けの状態と座っている状態の違いを見る必要があります。人が仰向けに寝ているとき、自身の頭の重さが支持台を押し下げます。しかし、約80度の角度で座っているとき、重力は頭を脊椎に沿って後方へと引くため、クッションを実際に押し付ける重さはほとんどありません。この直立した状態では、頭をパッドにしっかりと押し付けている唯一のものは、頭を固定しているストラップの力です。もしストラップが強く締め付けられすぎると、後頭部の皮膚や神経に対して、強く集中した圧力を生み出します。この圧力は、たとえ手術が比較的短時間であり、患者が他に健康であっても、毛包への血流を遮断したり、神経を圧迫したりするほど高くなり得ます。研究者たちは、病院で使用されていたクレードル（台）は、硬いホースシュー型のレストよりも優れていたものの、ストラップが頭を強く引っ張っている場合、損傷を防ぐには不十分であったと指摘しました。

チームは医学文献における同様の事例を検討し、頭部の側面の神経損傷が、硬いプラスチック製のリングから柔らかいフォームパッドに至るまで、多くの異なるタイプのヘッドレストを用いて報告されていることを見出しました。このパターンは、単一のヘッドレストのデザインだけで安全を保証できるものではないことを示唆しています。共通しているのは、頭部に加えられる機械的な力です。直立した姿勢において、その力は主にストラップからもたらされます。研究者たちは、これは自分たちの観察と状況のメカニズムに基づいた仮説であることを強調しました。なぜなら、手術中のヘッドレスト内の正確な圧力を測定する方法を持っていなかったからです。しかし、他のリスク要因がない患者に損傷が発生したという事実は、ストラップがパズルの欠けているピースであることを強く示唆していました。

これらの知見を受けて、病院のユニットは肩の手術に向けた患者の準備方法を変更しました。現在では、標準的なヘッドレストの上に、圧力をより均一に分散させるための柔らかいフォームパッドの層を追加しています。また、頭が滑り落ちない程度に、額と顎のストラップを締めるようチームに指示しています。麻酔科医は30分ごとに頭の位置を確認し、外科医の許可が得られる限り、特に手術が2時間を超える場合は、頭を優しく持ち上げて位置を調整します。さらに、手術後に頭の後ろの状態を確認し、患者に対して特に痺れや脱毛について尋ねるようにしています。最も重要なのは、これらのリスクについて手術前に患者に伝えていることです。これにより、もし患者が目覚めたときに痺れたり、髪が抜けていたりしても、それが深刻な脳損傷の兆候ではなく、姿勢による既知の合併症であることを理解できるようにしています。

医師たちは、これらの損傷は稀ではあるものの、予防可能であると結論付けました。鍵となるのは、直立したビーチチェア・ポジションにおいては、重力ではなくストラップが「重労働」を担っているということを認識することです。ストラップを少し緩め、追加のクッションを用いることで、医療チームは後頭部への圧力を軽減することができます。患者の体質は一人ひとり異なるため、リスクを完全に排除できると約束することはできませんが、これらの単純な調整によって、手術ははるかに安全になります。これら2人の患者の物語は、現代医学においても、患者をどのように固定するかによって予期せぬ結果が生じ得ること、そして、ポジショニングという細部に注意を払うことが実害を防ぐことにつながるということを思い出させてくれます。