Occipital Pressure Injury in the Beach-Chair Position Is a Strap-Tension Phenomenon: A Two-Patient Case Report and Review of Literature

Cuando un cirujano necesita reparar un hombro, a menudo coloca al paciente en una posición que imita estar sentado erguido en una silla, con la cabeza apoyada en un soporte acolchado. Esta configuración, conocida como la posición de silla de playa (beach-chair), ofrece al cirujano una visión clara y un fácil acceso a la articulación. Sin embargo, mantener a una persona inmóvil en esta postura erguida durante horas crea un desafío físico único para la parte posterior de la cabeza. La piel y los nervios en la base del cráneo son delicados, y si se presionan demasiado fuerte contra una superficie dura durante demasiado tiempo, el flujo sanguíneo puede cortarse. Esto puede dañar los folículos pilosos, causando parches de pérdida de cabello, o puede comprimir los nervios que transmiten la sensación del cuero cabelludo, provocando entumecimiento. Aunque los cirujanos han sabido durante mucho tiempo que estas lesiones pueden ocurrir durante cirugías largas y en posición de decúbito supino (boca arriba), generalmente creían que la posición erguida de silla de playa era más segura porque la gravedad aleja la cabeza del soporte en lugar de presionarla hacia abajo.

Dos médicos del King's College Hospital y de los hospitales Ashford and St Peter's decidieron poner a prueba este supuesto tras observar que dos pacientes habían sufrido exactamente estas lesiones a pesar de estar en la posición erguida. El primer paciente, un hombre de 53 años, se sometió a una cirugía de hombro que duró 92 minutos. Despertó con un parche distintivo y sin cabello en la parte posterior de su cabeza. El segundo paciente, un hombre de 24 años, se sometió a un procedimiento más largo que duró 180 minutos. Despertó con un entumecimiento y hormigueo persistentes en el lateral de la cabeza, signo de que un nervio había sido comprimido. Ambos hombres estaban sanos, su presión arterial se mantuvo estable durante las operaciones y sus cabezas estaban posicionadas rectas, sin ninguna torsión. Estaban recostados sobre un reposacabezas acolchado y moderno que se consideraba ampliamente seguro, y aun así desarrollaron lesiones.

Los investigadores se dieron cuenta de que las explicaciones habituales para estas lesiones no encajaban. Normalmente, la pérdida de cabello o el daño nervioso se atribuyen a la baja presión arterial, que priva al tejido de oxígeno, o al hecho de que la cabeza esté girada hacia un lado, lo que concentra la presión en un punto pequeño. En estos dos casos, ninguno de los dos factores estaba presente. La presión arterial de los pacientes era normal y sus cabecillas estaban perfectamente alineadas. Esto obligó al equipo a observar más de cerca cómo se sujetaba realmente la cabeza. En la posición erguida, la cabeza no descansa pesadamente sobre la almohadilla debido a la gravedad; en su lugar, es sostenida contra la almohadilla por correas que pasan por la frente y por debajo de la barbilla. Los médicos propusieron que estas correas eran las verdaderas culpables. Sugirieron que la tensión al apretar las correas para evitar que la cabeza se deslizara hacia adelante estaba presionando la parte posterior del cráneo contra el reposacabezas con la fuerza suficiente como para causar una lesión, independientemente de lo suave que se sintiera el acolchado.

Para entender por qué esto es importante, uno debe observar la diferencia entre estar tumbado boca arriba y estar sentado erguido. Cuando una persona yace sobre su espalda, el peso de su propia cabeza presiona hacia abajo contra el soporte. Cuando se sientan en un ángulo de unos 80 grados, la gravedad tira de la cabeza hacia atrás a lo largo de la columna vertebral, por lo que muy poco de su peso presiona realmente el cojín. En este estado erguido, lo único que empuja la cabeza firmemente contra la almohadilla es la fuerza de las correas que la sujetan allí. Si las correas se aprietan demasiado, crean una presión fuerte y focalizada sobre la piel y los nervios en la parte posterior de la cabeza. Esta presión puede ser lo suficientemente alta como para bloquear el flujo sanguíneo a los folículos pilosos o comprimir los nervios, incluso si la cirugía es relativamente corta y el paciente está sano en general. Los investigadores señalaron que, aunque el cuna acolchada utilizada en el hospital era mejor que un reposacabezas duro en forma de herradura, no era suficiente para detener la lesión si las correas tiraban de la cabeza con demasiada fuerza contra ella.

El equipo revisó casos similares en la literatura médica y encontró que se habían reportado lesiones en los nervios del lateral de la cabeza con muchos tipos diferentes de reposacabezas, desde anillos de plástico rígido hasta almohadillas de espuma suave. Este patrón sugería que ningún diseño de reposacabezas podría garantizar la seguridad por sí solo. El hilo conductor era la fuerza mecánica aplicada a la cabeza. En la posición erguida, esa fuerza proviene principalmente de las correas. Los investigadores enfatizaron que esto era una hipótesis basada en sus observaciones y en la mecánica de la situación, ya que no tenían forma de medir la presión exacta dentro del reposacabezas durante las cirugías. Sin embargo, el hecho de que las lesiones ocurrieran en pacientes sin otros factores de riesgo apuntaba fuertemente a las correas como la pieza faltante del rompecabezas.

En respuesta a estos hallazgos, la unidad hospitalaria cambió la forma en que preparan a los pacientes para la cirugía de hombro. Ahora añaden capas adicionales de acolchado de espuma suave sobre el reposacabezas estándar para repartir la presión de manera más uniforme. También instruyen al equipo para que apriete las correas de la frente y la barbilla lo justo para evitar que la cabeza se deslice, pero no tanto como para que se hunda en la piel. Los anestesiólogos comprueban la posición de la cabeza cada 30 minutos y la levantan y reposicionan suavemente siempre que el cirujano lo permita, especialmente si la operación se prolonga más de dos horas. También se aseguran de revisar la parte posterior de la cabeza después de la cirugía y preguntan específicamente a los pacientes sobre el entumecimiento o la pérdida de cabello. Lo más importante es que ahora informan a los pacientes sobre estos riesgos antes de que comience la cirugía, para que, si un paciente despierta con un punto de entumecimiento o un parche de calvicie, comprenda que es una complicación conocida de la posición y no un signo de una lesión cerebral más grave.

Los médicos concluyeron que, si bien estas lesiones son raras, son prevenibles. La clave es reconocer que en la posición de silla de playa erguida, las correas son las que realizan el trabajo pesado, no la gravedad. Al aflojar ligeramente las correas y añadir un acolchado extra, el equipo médico puede reducir la presión en la parte posterior de la cabeza. No pueden prometer eliminar el riesgo por completo, ya que el cuerpo de cada paciente es diferente, pero estos sencillos ajustes hacen que la cirugía sea mucho más segura. La historia de estos dos pacientes sirve como un recordatorio de que incluso en la medicina moderna, la forma en que sujetamos a un paciente puede tener consecuencias inesperadas, y que prestar atención a los pequeños detalles del posicionamiento puede prevenir daños reales.