Occipital Pressure Injury in the Beach-Chair Position Is a Strap-Tension Phenomenon: A Two-Patient Case Report and Review of Literature

Lorsqu'un chirurgien doit réparer une épaule, il place souvent le patient dans une position qui imite une assise droite sur une chaise, avec la tête reposant sur un support rembourré. Cette installation, connue sous le nom de position en fauteuil (ou « beach-chair »), offre au chirurgien une vue dégagée et un accès facile à l'articulation. Cependant, maintenir une personne immobile dans cette posture verticale pendant des heures crée un défi physique unique pour l'arrière de la tête. La peau et les nerfs à la base du crâne sont délicats, et si l'on appuie trop fort contre une surface dure pendant trop longtemps, le flux sanguin peut être interrompu. Cela peut endommager les follicules pileux, provoquant des plaques de chute de cheveux, ou comprimer les nerfs qui transmettent la sensation du cuir chevelu, entraînant un engourdissement. Bien que les chirurgiens sachent depuis longtemps que ces blessures peuvent survenir lors de longues chirurgies sur le dos, ils pensaient généralement que la position verticale en fauteuil était plus sûre car la gravité éloigne la tête du support plutôt que de la presser vers le bas.

Deux médecins du King's College Hospital et des hôpitaux Ashford and St Peter's ont décidé de tester cette supposition après avoir remarqué que deux patients avaient subi ces mêmes blessures malgré la position verticale. Le premier patient, un homme de 53 ans, a subi une chirurgie de l'épaule qui a duré 92 minutes. Il s'est réveillé avec une plaque dénudée distincte à l'arrière de la tête. Le second patient, un homme de 24 ans, a subi une procédure plus longue de 180 minutes. Il s'est réveillé avec un engourdissement et des picotements persistants sur le côté de la tête, signe qu'un nerf avait été comprimé. Les deux hommes étaient en bonne santé, leur pression artérielle est restée stable tout au long des opérations, et leurs têtes étaient positionnées bien droites sans aucune torsion. Ils reposaient sur un repose-tête moderne et rembourré, largement considéré comme sûr, et pourtant, ils ont tout de même développé des lésions.

Les chercheurs ont réalisé que les explications habituelles de ces blessures ne correspondaient pas. Typiquement, la perte de cheveux ou les dommages nerveux sont imputés à une faible pression artérielle, qui prive les tissus d'oxygène, ou à une tête tournée sur le côté, ce qui concentre la pression sur un point précis. Dans ces deux cas, aucun de ces facteurs n'était présent. La pression artérielle des patients était normale et leurs têtes étaient parfaitement alignées. Cela a forcé l'équipe à examiner de plus près la manière dont la tête était réellement maintenue en place. En position verticale, la tête ne repose pas lourdement sur le coussin en raison de la gravité ; au lieu de cela, elle est maintenue contre le support par des sangles passant sur le front et sous le menton. Les médecins ont suggéré que ces sangles étaient les véritables coupables. Ils ont avancé que la tension exercée par le serrage des sangles pour empêcher la tête de glisser vers l'avant pressait l'arrière du crâne contre le repose-tête avec une force suffisante pour causer des lésions, peu importe la douceur du rembourrage.

Pour comprendre pourquoi cela importe, il faut observer la différence entre être allongé sur le dos et être assis bien droit. Lorsqu'une personne est allongée sur le dos, son propre poids de tête presse sur le support. Lorsqu'elle est assise à un angle d'environ 80 degrés, la gravité tire la tête vers l'arrière le long de la colonne vertébrale, de sorte que très peu de son poids exerce une pression sur le coussin. Dans cet état vertical, la seule chose qui pousse fermement la tête contre le support est la force des sangles qui la maintiennent là. Si les sangles sont trop serrées, elles créent une pression forte et localisée sur la peau et les nerfs à l'arrière de la tête. Cette pression peut être assez élevée pour bloquer le flux sanguin vers les follicules pileux ou comprimer les nerfs, même si la chirurgie est relativement courte et que le patient est par ailleurs en bonne santé. Les chercheurs ont noté que si le berceau rembourré utilisé à l'hôpital était meilleur que le repose-tête rigide en forme de fer à cheval, il n'était pas suffisant pour empêcher la blessure si les sangles tiraient trop fort la tête contre lui.

L'équipe a passé en revue des cas similaires dans la littérature médicale et a constaté que des blessures aux nerfs sur le côté de la tête avaient été signalées avec de nombreux types de repose-têtes, allant des anneaux de plastique rigide aux coussins de mousse souple. Ce schéma suggérait qu'aucun design de repose-tête ne pouvait garantir la sécurité à lui seul. Le dénominateur commun était la force mécanique appliquée à la tête. En position verticale, cette force provient principalement des sangles. Les chercheurs ont souligné qu'il s'agissait d'une hypothèse basée sur leurs observations et sur la mécanique de la situation, car ils n'avaient pas de moyen de mesurer la pression exacte à l'intérieur du repose-tête pendant les chirurgies. Cependant, le fait que des blessures soient survenues chez des patients ne présentant aucun autre facteur de risque pointait fortement vers les sangles comme étant la pièce manquante du puzzle.

En réponse à ces découvertes, l'unité hospitalière a modifié sa façon de préparer les patients pour la chirurgie de l'épaule. Ils ajoutent désormais des couches supplémentaires de mousse souple sur le repose-tête standard afin de répartir la pression plus uniformément. Ils ordonnent également à l'équipe de serrer les sangles du front et du menton juste assez pour empêcher la tête de glisser, mais pas trop fort pour ne pas marquer la peau. Les anesthésistes vérifient la position de la tête toutes les 30 minutes et la soulèvent et la repositionnent délicatement chaque fois que le chirurgien l'autorise, surtout si l'opération dure plus de deux heures. Ils vérifient également l'arrière de la tête après la chirurgie et interrogent spécifiquement les patients sur l'engourdissement ou la perte de cheveux. Plus important encore, ils informent désormais les patients de ces risques avant le début de la chirurgie, afin que si un patient se réveille avec une zone insensible ou une plaque chauve, il comprenne qu'il s'agit d'une complication connue de la position et non du signe d'une lésion cérébrale plus grave.

Les médecins ont conclu que, bien que ces blessures soient rares, elles sont évitables. La clé est de reconnaître qu'en position verticale en fauteuil, ce sont les sangles qui font le gros du travail, et non la gravité. En desserrant légèrement les sangles et en ajoutant un rembourrage supplémentaire, l'équipe médicale peut réduire la pression sur l'arrière de la tête. Ils ne peuvent pas promettre d'éliminer totalement le risque, car chaque corps de patient est différent, mais ces ajustements simples rendent la chirurgie beaucoup plus sûre. L'histoire de ces deux patients sert de rappel que même dans la médecine moderne, la façon dont nous maintenons un patient immobile peut avoir des conséquences inattendues, et que prêter attention aux petits détails du positionnement peut prévenir de réels dommages.