Occipital Pressure Injury in the Beach-Chair Position Is a Strap-Tension Phenomenon: A Two-Patient Case Report and Review of Literature

Wanneer een chirurg een schouder moet repareren, plaatst hij de patiënt vaak in een positie die lijkt op het rechtop zitten in een stoel, met het hoofd rustend op een gevoerde ondersteuning. Deze opstelling, bekend als de beach-chair positie (strandstoelpositie), biedt de chirurg een duidelijk zicht en gemakkelijke toegang tot het gewricht. Het is echter een unieke fysieke uitdaging voor de achterkant van het hoofd om een persoon urenlang in deze rechtopstaande houding stil te houden. De huid en de zenuwen aan de basis van de schedel zijn delicaat, en als ze te hard tegen een hard oppervlak worden gedrukt, kan de bloedtoevoer worden afgesneden. Dit kan haarzakjes beschadigen, wat leidt tot kale plekken, of het kan de zenuwen die de sensatie van de hoofdhuid doorgeven afknellen, wat leidt tot gevoelloosheid. Hoewel chirurgen lang geleden al wisten dat deze blessures kunnen voorkomen tijdens langdurige operaties waarbij men plat op de rug ligt, geloofden zij over het algemeen dat de rechtopstaande beach-chair positie veiliger was omdat de zwaartekracht het hoofd van de ondersteuning wegtrekt in plaats van het ertegenaan te drukken.

Twee artsen van het King's College Hospital en de Ashford and St Peter's Hospitals besloten deze aanname te testen nadat zij merkten dat twee patiënten precies deze blessures hadden opgelopen, ondanks dat zij in de rechtopstaande positie verkeerden. De eerste patiënt, een 53-jarige man, onderging een schouderoperatie die 92 minuten duurde. Hij werd wakker met een duidelijke, haarloze plek op de achterkant van zijn hoofd. De tweede patiënt, een 24-jarige man, onderging een langere procedure die 180 minuten duurde. Hij werd wakker met aanhoudende gevoelloosheid en tintelingen aan de zijkant van zijn hoofd, een teken dat een zenuw werd afgekneld. Beide mannen waren gezond, hun bloeddruk bleef tijdens de operaties stabiel en hun hoofden waren recht gepositioneerd zonder enige draaiing. Zij lagen op een moderne, gevoerde hoofdrust die algemeen als veilig werd beschouwd, en toch ontwikkelden zij blessures.

De onderzoekers realiseerden zich dat de gebruikelijke verklaringen voor deze blessures niet overeenkwamen met de situatie. Normaal gesproken wordt haarverlies of zenuwschade toegeschreven aan een lage bloeddruk, waardoor het weefsel van zuurstof wordt beroofd, of aan het draaien van het hoofd naar één zijde, waardoor de druk op een klein punt wordt geconcentreerd. In deze twee gevallen was geen van beide factoren aanwezig. De bloeddruk van de patiënten was normaal en hun hoofden waren perfect recht uitgelijnd. Dit dwong het team om nauwer te kijken naar hoe het hoofd eigenlijk op zijn plaats werd gehouden. In de rechtopstaande positie rust het hoofd niet zwaar op de kussen door de zwaartekracht; in plaats daarvan wordt het hoofd tegen de ondersteuning gedrukt door banden die over het voorhoofd en onder de kin lopen. De artsen stelden voor dat deze banden de werkelijke boosdoener waren. Zij suggereerden dat de spanning van het strak trekken van de banden om het hoofd te voorkomen dat het naar voren zou glijden, de achterkant van de schedel met genoeg kracht tegen de hoofdrust drukte om letsel te veroorzaken, ongeacht hoe zacht de vulling aanvoelde.

Om te begrijpen waarom dit ertoe doet, moet men kijken naar het verschil tussen plat liggen en rechtop zitten. Wanneer iemand op de rug ligt, drukt het eigen gewicht van het hoofd neer op de ondersteuning. Wanneer iemand rechtop zit onder een hoek van ongeveer 80 graden, trekt de zwaartekracht het hoofd achterwaarts langs de ruggengraat, waardoor er heel weinig van het gewicht daadwerkelijk in het kussen drukt. In deze rechtopstaande staat is het enige dat het hoofd stevig tegen de pad duwt, de kracht van de banden die het daar houden. Als de banden te strak worden aangetrokken, creëren ze een sterke, gefocuste druk op de huid en de zenuwen aan de achterkant van het hoofd. Deze druk kan hoog genoeg zijn om de bloedtoevoer naar de haarzakjes te blokkeren of de zenuwen af te knellen, zelfs als de operatie relatief kort is en de patiënt verder gezond is. De onderzoekers merkten op dat hoewel de gevoerde wieg die in het ziekenhuis werd gebruikt beter was dan een harde, hoefijzervormige rust, dit niet voldoende was om het letsel te voorkomen als de banden het hoofd te hard tegen de rust trokken.

Het team bestudeerde vergelijkbare gevallen in de medische literatuur en vond dat blessures aan de zenuwen aan de zijkant van het hoofd waren gerapporteerd bij veel verschillende soorten hoofdrusten, van rigide plastic ringen tot zachte schuimrubberen pads. Dit patroon suggereerde dat geen enkel ontwerp van een hoofdrust op zichzelf een garantie voor veiligheid kon bieden. De gemene deler was de mechanische kracht die op het hoofd werd uitgeoefend. In de rechtopstaande positie komt die kracht voorn#amelijk voort uit de banden. De onderzoekers benadrukten dat dit een hypothese was gebaseerd op hun observaties en de mechanica van de situatie, aangezien zij geen manier hadden om de exacte druk binnen de hoofdrust tijdens de operaties te meten. Echter, het feit dat de blessures voorkwamen bij patiënten zonder andere risicofactoren, wees sterk in de richting van de banden als het ontbrekende puzzelstukje.

Als reactie op deze bevindingen heeft de ziekenhuisafdeling de manier waarop zij patiënten voor schouderoperaties voorbereiden gewijzigd. Ze voegen nu extra lagen zacht schuimrubber toe over de standaard hoofdrust om de druk gelijkmatiger te verdelen. Ze instrueren ook het team om de voorhoofd- en kinbanden net strak genoeg aan te trekken om het hoofd te voorkomen dat het verschuift, maar niet zo strak dat ze de huid indrukken. De anesthesieartsen controleren elke 30 minuten de positie van het hoofd en tillen en herpositioneren het hoofd voorzichtig wanneer de chirurg dit toestaat, vooral als de operatie langer dan twee uur duurt. Ze controleren ook de achterkant van het hoofd na de operatie en vragen patiënten specifiek naar gevoelloosheid of haarverlies. Belangrijker nog, ze informeren patiënten nu over deze risico's voordat de operatie begint, zodat als een patiënt wakker wordt met een gevoelloos plekje of een kale plek, zij begrijpen dat het een bekende complicatie is van de positie en niet een teken van een ernstiger hersenletsel.

De artsen concludeerden dat hoewel deze blessures zeldzaam zijn, ze te voorkomen zijn. De sleutel is om te erkennen dat in de rechtopstaande beach-chair positie de banden het zware werk doen, en niet de zwaartekracht. Door de banden iets te versoepelen en extra kussens toe te voegen, kan het medische team de druk op de achterkant van het hoofd verminderen. Ze kunnen niet beloven het risico volledig uit te sluiten, aangezien elk lichaam van een patiënt anders is, maar deze eenvoudige aanpassingen maken de operatie veel veiliger. Het verhaal van deze twee patiënten dient als een herinnering dat zelfs in de moderne geneeskunde de manier waarop we een patiënt stilhouden onverwachte gevolgen kan hebben, en dat aandacht besteden aan de kleine details van positionering echt letsel kan voorkomen.