Occipital Pressure Injury in the Beach-Chair Position Is a Strap-Tension Phenomenon: A Two-Patient Case Report and Review of Literature

Quando un chirurgo deve riparare una spalla, spesso posiziona il paziente in una posizione che imita il sedersi dritti su una sedia, con la testa appoggiata su un supporto imbottito. Questa configurazione, nota come posizione "beach-chair" (a poltrona), offre al chirurgo una visione chiara e un facile accesso all'articolazione. Tuttavia, mantenere una persona immobile in questa postura eretta per ore crea una sfida fisica unica per la parte posteriore della testa. La pelle e i nervi alla base del cranio sono delicati e, se vengono premuti troppo forte contro una superficie dura per troppo tempo, il flusso sanguigno può essere interrotto. Ciò può danneggiare i follicoli piliferi, causando chiazze di perdita di capelli, o può comprimere i nervi che trasportano la sensazione dal cuoio capelluto, portando a intorpidimento. Sebbene i chirurghi sappiano da tempo che queste lesioni possono verificarsi durante le lunghe operazioni in posizione supina, generalmente credevano che la posizione eretta "beach-chair" fosse più sicura perché la gravità tira la testa lontano dal supporto invece di premerla verso il basso.

Due medici del King's College Hospital e dell'Ashford and St Peter's Hospitals hanno deciso di testare questa ipotesi dopo aver notato che due pazienti avevano subito esattamente queste lesioni nonostante fossero in posizione eretta. Il primo paziente, un uomo di 53 anni, aveva subito un intervento alla spalla della durata di 92 minuti. Si è svegliato con una distinta chiazza senza capelli sulla parte posteriore della testa. Il secondo paziente, un uomo di 24 anni, ha subito una procedura più lunga, della durata di 180 minuti. Si è svegliato con un persistente intorpidimento e formicolio sul lato della testa, segno che un nervo era stato compresso. Entrambi gli uomini erano sani, la loro pressione sanguigna è rimasta stabile durante le operazioni e le loro teste erano posizionate dritte senza alcuna torsione. Erano adagiati su un moderno poggiatesta imbottito che era ampiamente considerato sicuro, eppure avevano comunque sviluppato lesioni.

I ricercatori si sono resi conto che le solite spiegazioni per queste lesioni non si adattavano al caso. Tipicamente, la perdita di capelli o il danno nervoso vengono attribuiti alla bassa pressione sanguigna, che priva i tessuti di ossigeno, o alla testa ruotata su un lato, che concentra la pressione su un piccolo punto. In questi due casi, nessuno dei due fattori era presente. La pressione sanguigna dei pazienti era normale e le loro teste erano perfettamente allineate. Questo ha costretto l'équipe a esaminare più da vicino come la testa venisse effettivamente tenuta ferma. Nella posizione eretta, la testa non poggia pesantemente sul supporto a causa della gravità; invece, è tenuta contro il supporto da cinturini che passano sopra la fronte e sotto il mento. I medici hanno ipotizzato che questi cinturini fossero il vero colpevole. Hanno suggerito che la tensione derivante dall'allacciatura dei cinturini per evitare che la testa scivoli in avanti stesse premendo la parte posteriore del cranio contro il poggiatesta con forza sufficiente da causare una lesione, indipendentamente da quanto il materiale imbottito sembrasse morbido.

Per capire perché questo sia importante, bisogna osservare la differenza tra stare sdraiati e stare seduti. Quando una persona giace sulla schiena, il peso della propria testa preme verso il basso sul supporto. Quando ci si siede a un angolo di circa 80 gradi, la gravità tira la testa all'indietro lungo la colonna vertebrale, quindi molto poco del suo peso preme effettivamente sul cuscino. In questo stato eretto, l'unica cosa che spinge la testa con forza contro il supporto è la forza dei cinturini che la tengono lì. Se i cinturini sono tirati troppo, creano una pressione forte e concentrata sulla pelle e sui nervi nella parte posteriore della testa. Questa pressione può essere sufficientemente alta da bloccare il flusso sanguigno ai follicoli piliferi o comprimere i nervi, anche se l'intervento è relativamente breve e il paziente è altrimenti sano. I ricercatori hanno osservato che, sebbene la culla imbottita utilizzata in ospedale fosse migliore di un supporto rigido a forma di ferro di cavallo, non era sufficiente a impedire la lesione se i cinturini tiravano la testa troppo forte contro di essa.

Il team ha esaminato casi simili nella letteratura medica e ha scoperto che lesioni ai nervi sul lato della testa erano state segnalate con molti tipi diversi di poggiatesta, dagli anelli rigidi di plastica ai morbidi pad di schiuma. Questo schema suggeriva che nessun singolo design di poggiatesta potesse garantire la sicurezza da solo. Il filo conduttore era la forza meccanica applicata alla testa. Nella posizione eretta, quella forza proviene principalmente dai cinturini. I ricercatori hanno sottolineato che si trattava di un'ipotesi basata sulle loro osservazioni e sulla meccanica della situazione, poiché non avevano modo di misurare l'esatta pressione all'interno del poggiatesta durante gli interventi. Tuttavia, il fatto che le lesioni si fossero verificate in pazienti senza altri fattori di rischio indicava fortemente i cinturini come l'elemento mancante del puzzle.

In risposta a queste scoperte, l'unità ospedaliera ha cambiato il modo in cui prepara i pazienti per la chirurgia della spalla. Ora aggiungono strati extra di imbottitura in schiuma morbida sopra il poggiatesta standard per distribuire la pressione in modo più uniforme. Inoltre, istruiscono l'equipe a stringere i cinturini della fronte e del mento solo quanto basta per evitare che la testa scivoli, ma non così tanto da indentare la pelle. Gli anestesisti controllano la posizione della testa ogni 30 minuti e la sollevano e riposizionano delicatamente ogni volta che il chirurgo lo consente, specialmente se l'operazione dura più di due ore. Controllano anche la parte posteriore della testa dopo l'intervento e chiedono specificamente ai pazienti di eventuali intorpidimenti o perdita di capelli. Cosa più importante, ora informano i pazienti di questi rischi prima che l'intervento inizi, in modo che, se un paziente si sveglia con un punto di intorpidimento o una chiazza di calvizie, comprenda che si tratta di una complicazione nota della posizione e non del segno di un'lesione cerebrale più grave.

I medici hanno concluso che, sebbene queste lesioni siano rare, sono prevenibili. La chiave è riconoscere che nella posizione eretta "beach-chair", i cinturini stanno facendo il lavoro pesante, non la gravità. Allentando leggermente i cinturini e aggiungendo un'imbottitura extra, l'equipe medica può ridurre la pressione sulla parte posteriore della testa. Non possono promettere di eliminare del tutto il rischio, poiché ogni corpo è diverso, ma questi semplici accorgimenti rendono l'intervento molto più sicuro. La storia di questi due pazienti serve da promemoria del fatto che, anche nella medicina moderna, il modo in cui teniamo ferma una persona può avere conseguenze inaspettate, e che prestare attenzione ai piccoli dettagli del posizionamento può prevenire danni reali.