Occipital Pressure Injury in the Beach-Chair Position Is a Strap-Tension Phenomenon: A Two-Patient Case Report and Review of Literature

Quando um cirurgião precisa reparar um ombro, ele frequentemente coloca o paciente em uma posição que imita o ato de sentar-se ereto em uma cadeira, com a cabeça apoiada em um suporte acolchoado. Essa configuração, conhecida como posição de cadeira de praia (beach-chair), oferece ao cirurgião uma visão clara e fácil acesso à articulação. No entanto, manter uma pessoa imóvel nesta postura ereta por horas cria um desafio físico único para a parte posterior da cabeça. A pele e os nervos na base do crânio são delicados e, se forem pressionados com muita força contra uma superfície dura por muito tempo, o fluxo sanguíneo pode ser interrompido. Isso pode danificar os folículos capilares, causando manchas de queda de cabelo, ou pode comprimir os nervos que carregam a sensação do couro cabeludo, levando ao entorpecimento. Embora os cirurgiões saibam há muito tempo que essas lesões podem ocorrer durante cirurgias longas com o paciente deitado de costas, eles geralmente acreditavam que a posição ereta de cadeira de praia era mais segura porque a gravidade puxa a cabeça para longe do suporte, em vez de pressioná-la para baixo.

Dois médicos do King's College Hospital e dos hospitais Ashford and St Peter's decidiram testar essa suposição após observarem que dois pacientes sofreram exatamente essas lesões, apesar de estarem na posição ereta. O primeiro paciente, um homem de 53 anos, passou por uma cirurgia de ombro que durou 92 minutos. Ele acordou com uma mancha distinta e sem cabelos na parte posterior da cabeça. O segundo paciente, um homem de 24 anos, submeteu-se a um procedimento mais longo, com duração de 180 minutos. Ele acordou com dormência e formigamento persistentes na lateral da cabeça, um sinal de que um nervo havia sido comprimido. Ambos os homens eram saudáveis, sua pressão arterial permaneceu estável durante as operações e suas cabeças estavam posicionadas retas, sem qualquer torção. Eles estavam deitados sobre um suporte de cabeça acolchoado moderno, que era amplamente considerado seguro, mas ainda assim desenvolveram lesões.

Os pesquisadores perceberam que as explicações usuais para essas lesões não se encaixavam. Tipicamente, a perda de cabelo ou o dano nervoso são atribuídos à baixa pressão arterial, que priva o tecido de oxigênio, ou ao fato de a cabeça estar torcida para um lado, o que concentra a pressão em um pequeno ponto. Nesses dois casos, nenhum desses fatores estava presente. A pressão arterial dos pacientes era normal e suas cabeças estavam perfeitamente alinhadas. Isso forçou a equipe a olhar mais de perto para a forma como a cabeça estava sendo mantida no lugar. Na posição ereta, a cabeça não repousa pesadamente sobre o acolchoado devido à gravidade; em vez disso, ela é mantida contra o suporte por tiras que passam pela testa e por baixo do queixo. Os médicos propuseram que essas tiras eram as verdadeiras culpadas. Eles sugeriram que a tensão ao apertar as tiras para evitar que a cabeça escorregasse para frente estava pressionando a parte posterior do crânio contra o suporte com força suficiente para causar lesão, independentemente de quão macio o acolchoamento parecesse.

Para entender por que isso é importante, deve-se observar a diferença entre deitar-se de costas e sentar-se ereto. Quando uma pessoa deita de costas, o peso de sua própria cabeça pressiona o suporte. Quando ela se senta em um ângulo de cerca de 80 graus, a gravidade puxa a cabeça para trás ao longo da coluna, de modo que muito pouco do seu peso realmente pressiona o estofamento. Nesse estado ereto, a única coisa que empurra a cabeça firmemente contra a almofada é a força das tiras que a seguram ali. Se as tiras forem puxadas demais, elas criam uma pressão forte e focada na pele e nos nervos na parte posterior da cabeça. Essa pressão pode ser alta o suficiente para bloquear o fluxo sanguíneo para os folículos capilares ou comprimir os nervos, mesmo que a cirurgia seja relativamente curta e o paciente esteja clinicamente saudável. Os pesquisadores observaram que, embora o berço acolchoado usado no hospital fosse melhor do que um descanso rígido em forma de ferradura, não era suficiente para impedir a lesão se as tiras estivessem puxando a cabeça com muita força contra ele.

A equipe revisou casos semelhantes na literatura médica e descobriu que lesões nos nervos da lateral da cabeça haviam sido relatadas com muitos tipos diferentes de suportes de cabeça, desde anéis de plástico rígido até almofadas de espuma macia. Esse padrão sugeriu que nenhum design de suporte de cabeça poderia garantir segurança por si só. O ponto comum era a força mecânica aplicada à cabeça. Na posição ereta, essa força vem principalmente das tiras. Os pesquisadores enfatizaram que isso era uma hipótese baseada em suas observações e na mecânica da situação, pois não tinham como medir a pressão exata dentro do suporte de cabeça durante as cirurgias. No entanto, o fato de as lesões terem ocorrido em pacientes sem outros fatores de risco apontava fortemente para as tiras como a peça que faltava no quebra-cabeça.

Em resposta a essas descobertas, a unidade hospitalar mudou a forma como prepara os pacientes para a cirurgia de ombro. Agora, eles adicionam camadas extras de acolchoamento de espuma macia sobre o suporte de cabeça padrão para distribuir a pressão de forma mais uniforme. Eles também instruem a equipe a apertar as tiras da testa e do queixo apenas o suficiente para manter a cabeça sem deslizar, mas não tão apertadas que causem indentação na pele. Os anestesiologistas verificam a posição da cabeça a cada 30 minutos e a levantam e reposicionam suavemente sempre que o cirurgião permite, especialmente se a operação durar mais de duas horas. Eles também garantem que a parte posterior da cabeça seja verificada após a cirurgia e perguntam especificamente aos pacientes sobre dormência ou perda de cabelo. Mais importante ainda, agora informam aos pacientes sobre esses riscos antes do início da cirurgia, para que, se um paciente acordar com um ponto de dormência ou uma mancha sem cabelo, ele entenda que é uma complicação conhecida da posição e não um sinal de uma lesão cerebral mais grave.

Os médicos concluíram que, embora essas lesões sejam raras, elas são evitáveis. A chave é reconhecer que, na posição de cadeira de praia ereta, as tiras estão fazendo o trabalho pesado, não a gravidade. Ao afrouxar levemente as tiras e adicionar mais amortecimento, a equipe médica pode reduzir a pressão na parte posterior da cabeça. Eles não podem prometer eliminar o risco inteiramente, pois o corpo de cada paciente é diferente, mas esses ajustes simples tornam a cirurgia muito mais segura. A história desses dois pacientes serve como um lembrete de que, mesmo na medicina moderna, a maneira como seguramos um paciente imóvel pode ter consequências inesperadas, e que prestar atenção aos pequenos detalhes do posicionamento pode prevenir danos reais.