Occipital Pressure Injury in the Beach-Chair Position Is a Strap-Tension Phenomenon: A Two-Patient Case Report and Review of Literature

Wenn ein Chirurg eine Schulter operieren muss, bringt er den Patienten oft in eine Position, die dem aufrechten Sitzen in einem Stuhl ähnelt, wobei der Kopf auf einer gepolsterten Stütze ruht. Dieser Aufbau, bekannt als Beach-Chair-Position (Strandstuhl-Position), bietet dem Chirurgen eine klare Sicht und einen leichten Zugang zum Gelenk. Das Halten eines Menschen in dieser aufrechten Haltung über Stunden hinweg stellt jedoch eine einzigartige körperliche Herausforderung für die Rückseite des Kopfes dar. Die Haut und die Nerven am Schädelansatz sind empfindlich, und wenn sie zu fest gegen eine harte Oberfläche gedrückt werden, kann die Blutzufuhr unterbrochen werden. Dies kann die Haarfollikel schädigen, was zu kahlen Stellen im Haar führt, oder die Nerven abklemmen, die die Empfindungen der Kopfhaut übertragen, was zu Taubheitsgefühl führt. Während Chirurgen schon lange wissen, dass solche Verletzungen bei langen Operationen in Rückenlage auftreten können, glaubten sie im Allgemeinen, dass die aufrechte Beach-Chair-Position sicherer sei, da die Schwerkraft den Kopf von der Stütze wegzieht, anstatt ihn nach unten zu drücken.

Zwei Ärzte der King's College Hospital und der Ashford and St Peter's Hospitals beschlossen, diese Annahme zu testen, nachdem sie bemerkt hatten, dass zwei Patienten genau diese Art von Verletzungen trotz der aufrechten Position erlitten hatten. Der erste Patient, ein 53-jähriger Mann, hatte eine Schulteroperation, die 92 Minuten dauerte. Er wachte mit einer deutlichen, haarlosen Stelle am Hinterkopf auf. Der zweite Patient, ein 24-jähriger Mann, unterzog sich einem längeren Eingriff, der 180 Minuten dauerte. Er wachte mit anhaltendem Taubheitsgefühl und Kribbeln an der Seite seines Kopfes auf, ein Zeichen dafür, dass ein Nerv komprimiert worden war. Beide Männer waren gesund, ihr Blutdruck blieb während der Operationen stabil und ihre Köpfe waren ohne Verdrehen gerade positioniert. Sie lagen auf einem modernen, gepolsterten Kopfstützenmodell, das als weitgehend sicher galt, und dennoch entwickelten sie Verletzungen.

Die Forscher erkannten, dass die üblichen Erklärungen für diese Verletzungen nicht passten. Typischerweise wird Haarausfall oder Nervenschädigung auf einen niedrigen Blutdruck zurückgeführt, der das Gewebe mit Sauerstoff entzieht, oder auf einen verdrehten Kopf zur Seite, der den Druck auf einen kleinen Punkt konzentriert. In diesen beiden Fällen war keiner dieser Faktoren vorhanden. Der Blutdruck der Patienten war normal und ihre Köpfe waren perfekt gerade ausgerichtet. Dies zwang das Team dazu, genauer darauf zu schauen, wie der Kopf tatsächlich gehalten wurde. In der aufrechten Position ruht der Kopf aufgrund der Schwerkraft nicht schwer auf dem Polster; stattdin wird er durch Gurte, die über die Stirn und unter das Kinn verlaufen, gegen das Polster gehalten. Die Ärzte schlugen vor, dass diese Gurte der wahre Übeltäter waren. Sie vermuteten, dass der Zug durch das Festziehen der Gurte, um das Vorderrutschen des Kopfes zu verhindern, den Hinterkopf mit genügend Kraft gegen die Kopfstütze drückte, um eine Verletzung zu verursachen, ungeachtet dessen, wie weich die Polsterung sich anfühlte.

Um zu verstehen, warum dies wichtig ist, muss man den Unterschied zwischen dem Liegen auf dem Rücken und dem aufrechten Sitzen betrachten. Wenn eine Person auf dem Rücken liegt, drückt das eigene Kopfgewicht auf die Stütze. Wenn sie in einem Winkel von etwa 80 Grad aufrecht sitzt, zieht die Schwerkraft den Kopf entlang der Wirbelsäule nach hinten, sodass tatsächlich sehr wenig seines Gewichts in das Kissen drückt. In diesem aufrechten Zustand ist das Einzige, was den Kopf fest gegen das Polster drückt, die Kraft der Gurte, die ihn dort halten. Wenn die Gurte zu fest gezogen werden, erzeugen sie einen starken, fokussierten Druck auf die Haut und die Nerven am Hinterkopf. Dieser Druck kann hoch genug sein, um die Blutzufuhr zu den Haarfollikeln zu blockieren oder die Nerven zu komprimieren, selbst wenn die Operation relativ kurz ist und der Patient ansonsten gesund ist. Die Forscher merkten an, dass die im Krankenhaus verwendete gepolsterte Wiege zwar besser als eine harte, hufeisenförmige Stütze war, aber nicht ausreichte, um die Verletzung zu verhindern, wenn die Gurte den Kopf zu stark gegen sie ziehen.

Das Team überprüfte ähnliche Fälle in der medizinischen Literatur und fand Berichte über Verletzungen der Nerven an der Kopfseite bei vielen verschiedenen Arten von Kopfstützen, von starren Kunststoffringen bis hin zu weichen Schaumstoffpolstern. Dieses Muster deutete darauf hin, dass kein einzelnes Design einer Kopfstütze allein die Sicherheit garantieren konnte. Das gemeinsame Merkmal war die mechanische Kraft, die auf den Kopf ausgeübt wurde. In der aufrechten Position kommt diese Kraft primlich von den Gurten. Die Forscher betonten, dass dies eine Hypothese basierend auf ihren Beobachtungen und der Mechanik der Situation sei, da sie keine Möglichkeit hatten, den exakten Druck innerhalb der Kopfstütze während der Operationen zu messen. Die Tatsache jedoch, dass Verletzungen bei Patienten ohne andere Risikofaktoren auftraten, deutete stark auf die Gurte als das fehlende Puzzleteil hin.

Als Reaktion auf diese Erkenntnisse hat die Klinikabteilung die Vorbereitung der Patienten für die Schulteroperation geändert. Sie legen nun zusätzliche Schichten aus weichem Schaumstoffpolster über die Standard-Kopfstütze, um den Druck gleichmäßiger zu verteilen. Zudem weisen sie das Team an, die Stirn- und Kinngurte gerade so fest zu ziehen, dass der Kopf nicht verrutscht, aber nicht so fest, dass sie die Haut eindrücken. Die Anästhesisten überprüfen alle 30 Minuten die Position des Kopfes und heben und repositionieren ihn vorsichtig, wann immer der Chirurg es zulässt, insbesondere wenn die Operation länger als zwei Stunden dauert. Sie stellen zudem sicher, dass sie die Rückseite des Kopfes nach der Operation kontrollieren und die Patienten gezielt nach Taubheitsgefühlen oder Haarausfall fragen. Am wichtigsten ist jedoch, dass sie die Patienten vor der Operation über diese Risiken aufklären, damit diese verstehen, dass es sich bei einem Taubheitsgefühl oder einer kahlen Stelle nach dem Aufwachen um eine bekannte Komplikation der Position handelt und nicht um Anzeichen einer schwerwiegenderen Hirnverletzung.

Die Ärzte kamen zu dem Schluss, dass diese Verletzungen zwar selten, aber vermeidbar sind. Der Schlüssel liegt darin, zu erkennen, dass in der aufrechten Beach-Chair-Position die Gurte die Hauptarbeit leisten, nicht die Schwerkraft. Durch das etwas Lockererziehen der Gurte und das Hinzufügen zusätzlicher Polsterung kann das medizinische Team den Druck auf den Hinterkopf reduzieren. Sie können nicht versprechen, das Risiko vollständig zu eliminieren, da jeder Patient körperlich anders ist, aber diese einfachen Anpassungen machen die Operation wesentlich sicherer. Die Geschichte dieser zwei Patienten dient als Erinnerung daran, dass selbst in der modernen Medizin die Art und Weise, wie wir einen Patienten ruhig halten, unerwartete Folgen haben kann, und dass die Aufmerksamkeit für die kleinen Details der Positionierung echte Schäden verhindern kann.