Who cares, who pays and who decides? Gendered Health and Care Responsibilities in the Lake Victoria Basin, Kenya

في أجزاء كثيرة من العالم، يحدث عمل الحفاظ على صحة الأسرة بهدوء داخل المنزل، قبل وقت طويل من استدعاء الطبيب. إنه يتضمن ملاحظة الحمى، وترتيب رحلة إلى العيادة، وتحديد الدواء الذي يجب شراؤه، وإيجاد المال لدفع ثمنه. وبينما يعد هذا العمل ضرورياً للبقاء على قيد الحياة، إلا أنه نادراً ما يتم توزيعه بالتساوي. فقد لاحظ علماء الاجتماع وخبراء الصحة منذ زمن طويل أن النساء عالمياً يقمن بالغالبية العظمى من أعمال الرعاية غير المدفوعة هذه، وغالباً ما يكون ذلك على حساب وقتهن ودخلهن وسلامتهن. وثمة سؤال جوهري في مجال الصحة العامة وهو: هل يعني تحمل هذا الحمل الثقيل من المسؤولية أيضاً امتلاك القدرة على اتخاذ القرارات أو الموارد لحماية الأسرة من الانهيار المالي؟ غالباً ما يتم الخلط بين هذين الأمرين: يفترض الناس أنه إذا كانت المرأة هي من تدير شأن الطفل المريض، فهي أيضاً من تتحكم في ميزانية الأسرة أو هي من تستطيع اتخاذ قرار شراء التأمين الصحي. ومع ذلك، تشير الأبحاث الجديدة إلى أن المسؤولية والقوة ليستا شيئاً واحداً. إذ يمكن للمرء أن يكون مقدم الرعاية الأساسي دون أن يمتلك السلطة لتغيير الوضع أو الوصول إلى شبكات الأمان التي تمنع الطوارئ الطبية من التحول إلى كارثة مالية.

لقد سعى فريق من الباحثين من جامعة جاراموجي أوجينجا أودينجا للعلوم والتكنولوجيا إلى فك تشابك هذه العلاقات المعقدة في حوض بحيرة فيكتوريا في كينيا. وقد ركزوا على تسع مقاطعات، وهي منطقة ذات تضاريس متنوعة تتراوح من أحواض الأنهار إلى المرتفعات، حيث تعتمد الأسر على الزراعة وصيد الأسماك والأسواق المحلية. أجرى الباحثون مسحاً لـ 1,718 شخصاً بالغاً، ينقسمون تقريباً بالتساوي بين الرجال والنساء، وطرحوا أسئلة مفصلة حول من يقوم بماذا داخل الأسرة. أرادوا معرفة من هو المسؤول عن الصحة الإنجابية، ومن يقرر متى يزور الطبيب، ومن يدير الأموال المخصصة للفواتير الطبية، ومن ينظم الرعاية لأفراد الأسرة المرضى في المنزل. وبشكل حاسم، سألوا أيضاً عن التأمين الصحي، وما إذا كانت الأسر تدفع مقابل الرعاية من جيوبها الخاصة، وما هي التدابير اليائسة التي اتخذوها — مثل اقتراض المال، أو بيع الأصول، أو طلب التبرعات — عندما لم يتمكنوا من تحمل تكاليف العلاج.

كشفت الدراسة عن واقع صارخ: تحمل النساء العبء الأثقل من المسؤولية، لكن هذا لا يترجم إلى سيطرة أكبر أو حماية أوسع. فعندما سُئلن عن من يتولى الصحة الإنجابية، أو يتخذ القرارات الصحية، أو يدير الشؤون المالية الطبية، أو يشرف على الرعاية المنزلية، كانت النساء المستطلعة آراؤهن أكثر عرضة بكثير للقول بأن المهمة تقع على عاتق "الزوجة فقط" مقارنة بنظرائهن من الرجال. وفي الواقع، كانت النساء أكثر عرضة بشكل ملحوظ للإبلاغ عن أن هذه المهام تقع بالكامل عليهن بدلاً من أن تكون مشتركة مع شريك. ومع ذلك، وبالرغم من تحمل هذا الوزن الإضافي، كانت النساء في الواقع أقل عرضة لامتلاك تأمين طبي من الرجال. أظهرت البيانات أنه بينما كانت النساء هن من ينظمن الرعاية، إلا أنهن لم يكنّ بالضرورة من يمتلكن المفاتيح للوصول إلى الموارد اللازمة لدفع ثمنها. ويشير هذا الانفصال إلى أن كون المرأة هي المديرة الأساسية للصحة في الأسرة لا يمنحها تلقائياً القدرة على تأمين الأمان المالي لتلك الأسرة.

ولفهم كيف تترجم هذه الأنماط المختلفة من المسؤولية والدفع في الحياة الواقعية، استخدم الباحثون منهجية تصنف الأسر إلى "ملفات تعريف" متميزة بناءً على إجاباتها، بدلاً من مجرد النظر في المتوسطات. وقد حددوا خمس طرق شائعة تنظم بها الأسر صحتها ورعايتها. إحدى المجموعات الكبيرة، التي تمثل حوالي ثلث الأسر، كان لديها مزيج من الواجبات المشتركة والمهام التي تقع تحديداً على عاتق الزوجة. ومجموعة أخرى، تشكل حوالي ربع العينة، تشارك المسؤوليات بشكل أكثر توازناً دون تخصيص مهام محددة للزوجة وحدها. أما المجموعة الأصغر ولكن المؤثرة، والتي تمثل ما يقرب من 12 بالمائة من الأسر، فقد اتسمت بنهج "مرتكز على الزوجة" حيث تتولى المرأة كل ما يتعلق بالصحة والرعاية المنزلية تقريباً. والمجموعة الأخيرة، التي تضم أكثر من 18 بالمائة من الأسر، كانت مكثفة في الرعاية المنزلية ولكنها أظهرت ارتباطاً أقوى بالتأمين الصحي. أما المجموعة الأخيرة، فقد كان لديها قدر محدود جداً من سلطة اتخاذ القرار فيما يتعلق بالصحة.

وجدت الدراسة أن جنس المرأة كان مؤشراً قوماً لتحديد الملف التعريفي الذي تتبعه أسرتها. فالنساء كن أكثر عرضة بعشر مرات تقريباً للانتماء إلى الملف "المرتكز على الزوجة" مقارنة بالملف الذي تُوزع فيه المسؤوليات دون أن يتصدر شخص واحد المشهد. وهذا يؤكد أن عبء الرعاية ليس مجرد مسألة اختيار فردي، بل هو متجذر بعمق في الأعراف الجندرية. علاوة على ذلك، بحث الباحثون في كيفية تأثير هذه الأنماط المختلفة من المسؤولية والدفع على النتائج الصحية الفعلية والقدرة على التعامل مالياً. فالأسر التي كانت فيها الزوجة هي صانعة القرار الوحيدة في الصحة والمال، كانت أقل عرضة لطلب فحص صحي وقائي في العام الماضي. كما كانت أكثر عرضة للاعتماد على اقتراض المال لتغطية النفقات الطبية. وفي المقابل، فإن الأسر التي كان لديها ارتباط أقوى بالتأمين الصحي وتنوع في مقدمي الرعاية، كانت أقل عرضة للجوء إلى الاقتراض أو جمع التبرعات عند وقوع المرض. وهذا يشير إلى أن وجود شبكة أمان مثل التأمين يغير كيفية استجابة الأسرة للمرض، مما يسمح لها بتجنب ضغوط جمع التبرعات في حالات الطوارئ.

كما فحص الباحثون كيف تختلف هذه الأنماط عبر مناطق مختلفة. فقد تبين أن نوع ملف تعريف الأسرة يعتمد على المقاطعة التي تعيش فيها الأسرة بقدر ما يعتمد على ما إذا كان المستجيب رجلاً أم امرأة. وهذا يشير إلى أن الظروف المحلية، مثل توافر العيادات، وتكلفة النقل، والأعراف المجتمعية، تلعب دوراً هائلاً في تشكيل كيفية إدارة الأسر لصحتها. ولم تجد الدراسة أن مقاطعة ما كانت "أفضل" من غيرها؛ بل أظهرت أن أنظمة الرعاية والتمويل محلية للغاية. وسلطت البيانات الضوء أيضاً على أنه حتى عندما كانت الأسر تمتلك تأميناً، فإنها كانت لا تزال تضطر في كثير من الأحيان للدفع من جيبها الخاص، وكثير منها لا يزال يواجه ضغوط بيع الأصول أو الاقتراض لتغطية التكاليف. وهذا يعني أن امتلاك التأمين ليس درعاً كاملاً ضد الضائقة المالية، ولكنه يبدو أنه يقلل من الحاجة إلى استراتيجيات المواجهة الأكثر يأسًا.

في نهاية المطاف، تتحدى هذه الدراسة الفكرة القائلة بأن منح النساء المزيد من المسؤولية هو نفسه تمكينهن. ويرى المؤلفون أنه عندما تتحمل النساء وحد هن المسؤولية عن الصحة والرعاية دون سلطة مشتركة أو وصول إلى الموارد المالية، فإن ذلك يمكن أن يتحول إلى فخ يحد من قدرتهن على طلب الرعاية في الوقت المناسب أو حماية الأسرة من الفقر. وتشير النتائج إلى أن السياسات الرامية إلى تحسين الصحة في هذه المنطقة يجب أن تتجاوز مجرد تقديم الخدمات؛ إذ يجب أن تعالج أيضاً العمل غير المرئي للرعاية، وتضمن وصول النساء المباشر إلى التأمين دون الاعتماد على رب الأسرة الذكر، وتشجع الأسر على تقاسم اتخاذ القرار والأعباء المالية. ومن خلال الاعتراف بأن المسؤولية لا تساوي القوة، وأن عمل الرعاية هو حاجة مجتمعية مشتركة وليس مجرد واجب على المرأة، يمكن للمجتمعات أن تبدأ في بناء أنظمة ليست أكثر إنصافاً فحسب، بل أكثر فعالية في حماية صحة الجميع ومستقبلهم المالي.