Who cares, who pays and who decides? Gendered Health and Care Responsibilities in the Lake Victoria Basin, Kenya

In vielen Teilen der Welt findet die Arbeit, eine Familie gesund zu halten, still und leise innerhalb des Hauses statt, lange bevor jemals ein Arzt gerufen wird. Sie umfasst das Bemerken eines Fiebers, das Organisieren eines Besuchs in einer Klinik, die Entscheidung darüber, welche Medizin zu kaufen ist, und das Finden des Geldes, um diese zu bezahlen. Während diese Arbeit essenziell für das Überleben ist, wird sie selten gleichermaßen geteilt. Soziologen und Gesundheitsexperten beobachten schon lange, dass Frauen weltweit den Großteil dieser unbezahlten Sorgearbeit leisten, oft auf Kosten ihrer eigenen Zeit, ihres Einkommens und ihres Wohlbefindens. Eine kritische Frage in der öffentlichen Gesundheit ist, ob die Übernahme dieser schweren Last der Verantwortung auch bedeutet, die Macht zu haben, Entscheidungen zu treffen oder die Ressourcen zu besitzen, um die Familie vor dem finanziellen Ruin zu schützen. Oft werden diese beiden Dinge verwechselt: Man nimmt an, wenn eine Frau diejenige ist, die das kranke Kind managt, sei sie auch diejenige, die das Haushaltsbudget kontrolliert oder die entscheiden kann, eine Krankenversicherung abzuschließen. Die neue Forschung legt jedoch nahe, dass Verantwortung und Macht nicht dasselbe sind. Man kann die primäre Pflegeperson sein, ohne die Autorität zu haben, die Situation zu ändern oder den Zugang zu sozialen Sicherungssystemen zu besitzen, die einen medizinischen Notfall in eine finanzielle Katastrophe verwandeln könnten.

Ein Team von Forschern der Jaramogi Oinguia Odinga University of Science and Technology machte sich daran, diese komplexen Beziehungen im Becken des Victoriasees in Kenia zu entwirren. Sie konzentrierten sich auf neun Landkreise, eine Region mit vielfältigen Landschaften, die von Flussbecken bis hin zu Hochland reicht, in der Familien auf Landwirtschaft, Fischerei und lokale Märkte angewiesen sind. Die Forscher befragten 1.718 Erwachsene, die fast gleichmäßig auf Männer und Frauen verteilt waren, und stellten detaillierte Fragen dazu, wer im Haushalt was erledigt. Sie wollten wissen, wer für die reproduktive Gesundheit verantwortlich ist, wer entscheidet, wann man einen Arzt aufsucht, wer das Geld für medizinische Rechnungen verwaltet und wer die Pflege für kranke Familienmitglieder zu Hause organisiert. Entscheidend war auch, ob nachgedacht wurde, ob Familien eine Krankenversicherung haben, ob Familien die Kosten für die Versorgung aus eigener Tasche bezahlten und welche verzweifelten Maßnahmen sie ergriffen – wie etwa das Aufnehmen von Krediten, das Verkaufen von Besitz oder das Bitten um Spenden –, wenn sie die Behandlung nicht bezahlen konnten.

Die Studie offenbarte eine harte Realität: Frauen tragen die schwerste Last der Verantwortung, aber dies führt nicht zu größerer Kontrolle oder besserem Schutz. Wenn gefragt wurde, wer die reproduktive Gesundheit handhabt, Gesundheitsentscheidungen trifft, die medizinischen Finanzen verwaltet oder die häusliche Pflege regelt, gaben weibliche Befragte weitaus häufiger „nur die Ehefrau“ an als ihre männlichen Gegenüber. Tatsächlich berichteten Frauen signifikant häufiger, dass diese Aufgaben ausschließlich bei ihnen lagen, anstatt mit einem Partner geteilt zu werden. Doch trotz dieser zusätzlichen Last war die Wahrscheinlichkeit, eine Krankenversicherung zu haben, bei Frauen tatsächlich geringer als bei Männern. Die Daten zeigten, dass Frauen zwar diejenigen waren, die die Pflege organisierten, sie aber nicht zwangsläufig diejenigen waren, die die Schlüssel zu den Ressourcen hielten, die zur Bezahlung nötig waren. Diese Diskrepanz deutet darauf an, dass das primäre Management der Gesundheit in einer Familie einer Frau nicht automatisch die Macht verleiht, die finanzielle Sicherheit für diese Familie zu gewährleisten.

Um zu verstehen, wie sich diese unterschiedlichen Muster von Verantwortung und Bezahlung im wirklichen Leben auswirken, nutzten die Forscher eine Methode, die Haushalte basierend auf ihren Antworten in distinkte „Profile“ gruppiert, anstatt nur Durchschnittswerte zu betrachten. Sie identifizierten fünf gängige Arten, wie Familien ihre Gesundheit und Pflege organisieren. Eine große Gruppe, die etwa ein Drittel der Familien repräsentierte, hatte eine Mischung aus geteilten Aufgaben und Aufgaben, die spezifisch der Ehefrau zufielen. Eine andere Gruppe, die etwa ein Viertel der Stichprobe ausmachte, teilte die Verantwortlichkeiten gleichmäßiger auf, ohne spezifische Aufgaben ausschließlich der Ehefrau zuzuweisen. Eine kleinere, aber bedeutende Gruppe, die fast 12 Prozent der Familien darstellte, war durch einen „ehefrauzentrierten“ Ansatz gekennzeichnet, bei dem die Frau fast alles im Zusammenhang mit Gesundheit und häuslicher Pflege handhabte. Ein weiteres Profil, das über 18 Prozent der Familien umfasste, war intensiv in der häuslichen Pflege, zeigte aber eine stärkere Verbindung zu einer Krankenversicherung. Die letzte Gruppe verfügte über eine sehr begrenzte Entscheidungsmacht in Bezug auf die Gesundheit.

Die Studie fand heraus, dass das Geschlecht einer Frau ein mächtiger Prädiktor dafür war, in welches Profil ihr Haushalt fiel. Frauen gehörten fast zehnmal häufiger zum „ehefrauzentrierten“ Profil als zum Profil, in dem Verantwortlichkeiten geteilt wurden, ohne dass eine einzelne Person die Führung übernahm. Dies bestätigt, dass die Last der Pflege nicht nur eine Frage der individuellen Entscheidung ist, sondern tief in Geschlechternormen verwurzelt ist. Darüber hinaus untersuchten die Forscher, wie diese unterschiedlichen Haushaltsmuster die tatsächlichen Gesundheitsergebnisse und die finanzielle Bewältigung beeinflussten. In Haushalten, in denen die Ehefrau die alleinige Entscheidungsträgerin für Gesundheit und Finanzen war, wurde im vergangenen Jahr seltener eine präventive Gesundheitsuntersuchung in Anspruch genommen. Sie waren auch eher darauf angewiesen, Geld zu leihen, um medizinische Kosten zu decken. Im Gegensatz dazu waren Haushalte, die eine stärkere Verbindung zu einer Krankenversicherung und eine breitere Auswahl an Pflegepersonen hatten, seltener gezwungen, bei Krankheit auf Kredite oder Spenden zurückzugreifen. Dies deutet darauf hin, dass ein Sicherheitsnetz wie eine Versicherung die Art und Weise verändert, wie eine Familie auf Krankheit reagiert, was es ermöglicht, den Stress von Notfall-Fundraising zu vermeiden.

Die Forscher untersuchten auch, wie diese Muster über verschiedene Teile der Region variierten. Der Typ des Haushaltsprofils hing ebenso stark davon ab, in welchem Landkreis eine Familie lebte, wie davon, ob die Antwortperson ein Mann oder eine Frau war. Dies deutet darauf hin, dass lokale Bedingungen, wie die Verfügbarkeit von Kliniken, die Transportkosten und Gemeinschaftsnormen, eine massive Rolle bei der Gestaltung des Gesundheitsmanagements von Familien spielen. Die Studie fand nicht heraus, dass ein Landkreis „besser“ als ein anderer sei; vielmehr zeigte sie, dass die Systeme der Pflege und Finanzierung tief lokal verwurzelt sind. Die Daten verdeutlichten auch, dass Familien selbst dann oft aus eigener Tasche zahlen mussten, wenn sie eine Versicherung hatten, und viele immer noch den Stress erlebten, Vermögenswerte zu verkaufen oder Kredite aufzunehmen, um die Kosten zu decken. Das bedeutet, dass eine Versicherung kein vollständiger Schutzschild gegen finanzielle Härten ist, aber sie scheint die Notwendigkeit der extremsten Bewältigungsstrategien zu verringern.

Letztlich stellt die Studie die Vorstellung infrage, dass die Erteilung von mehr Verantwortung an Frauen dasselbe ist wie deren Stärkung (Empowerment). Die Autoren argumentieren, dass wenn Frauen allein für Gesundheit und Pflege verantwortlich sind, ohne dass eine geteilte Autorität oder Zugang zu finanziellen Ressourcen besteht, dies zu einer Falle werden kann, die ihre Fähigkeit einschränkt, rechtzeitig Hilfe zu suchen oder die Familie vor Armut zu schützen. Die Ergebnisse legen nahe, dass politische Maßnahmen zur Verbesserung der Gesundheit in dieser Region über die bloße Bereitstellung von Dienstleistungen hinausgehen müssen. Sie müssen auch die unsichtbare Arbeit der Pflege adressieren, sicherstellen, dass Frauen direkten Zugang zu Versicherungen haben, ohne auf einen männlichen Haushaltsvorstand angewiesen zu sein, und Familien dazu ermutigen, Entscheidungsfindung und finanzielle Lasten zu teilen. Indem anerkannt wird, dass Verantwortung nicht gleich Macht ist und dass Pflegearbeit eine gemeinsame gesellschaftliche Notwendigkeit und nicht nur eine Pflicht der Frau ist, können Gemeinschaften beginnen, Systeme aufzubauen, die nicht nur gerechter, sondern auch effektiver beim Schutz der Gesundheit und der finanziellen Zukunft aller sind.