Who cares, who pays and who decides? Gendered Health and Care Responsibilities in the Lake Victoria Basin, Kenya

世界の多くの地域では、家族の健康を維持する仕事は、医師が呼ばれるずっと前の段階から、家庭の中で静かに行われています。それは、熱に気づき、クリニックへの通院を手配し、どの薬を買うかを決め、それを支払うための資金を見つけるといった作業を含みます。この労働は生存に不可欠なものですが、決して平等に分担されているわけではありません。社会学者や保健の専門家は、世界中で女性がこうした無償のケア労働の大部分を担っており、それがしばしば彼女たち自身の時間、所得、そして幸福を犠牲にしていることを長年観察してきました。公衆衛生における重要な問いは、この重い責任を担うことが、意思決定を行う力や、家族を経済的破綻から守るためのリソースを持つことを意味するのかどうかということです。多くの場合、これら二つは混同されています。人々は、もし女性が病気の子供の世話をしているのであれば、彼女もまた家計を管理しているか、あるいは医療保険の購入を決定できる立場にあるのだと想定してしまいます。しかし、新しい研究は、責任と権力は同じではないことを示唆しています。人は主要な介護者になり得ても、状況を変える権限を持っていたり、医療上の緊急事態が経済的な災難へと発展するのを防ぐセーフティネットへのアクセスを持っていたりするとは限りません。

ジャロモギ・オギンガ・オディニア大学（Jaramogi Oginga Odinga University of Science and Technology）の研究チームは、ケニアのレイク・ビクトリア流域における、これらの複雑な関係性を解明しようと試みました。彼らは、河川流域から高地まで多様な景観を持ち、家族が農業、漁業、地元の市場に依存している9つの郡に焦点を当てました。研究者たちは1,718人の成人（男女ほぼ同数）を対象に調査を行い、家庭内で「誰が何をするのか」について詳細な質問を行いました。彼らは、誰が生殖に関する健康を担当し、誰がいつ医師に診てもらうかを決定し、誰が医療費のための資金を管理し、誰が病気の家族の家庭でのケアを組織するのかを知りたいと考えました。極めて重要な点として、彼らは医療保険についても、家族が自腹で費用を支払ったかどうか、そして治療費が払えない時に（借金、資産の売却、寄付の要請など）どのような切迫した手段を取ったかについても尋ねました。

研究は、厳しい現実を明らかにしました。女性は責任の最も重い負担を負っていますが、それがより大きなコントロールや保護につながっているわけではありませんでした。生殖に関する健康、医療に関する意思決定、医療財務の管理、または家庭内ケアの統治について尋ねられた際、男性の回答と比較して、女性の回答者は「妻のみ」であると答える割合が大幅に高いことが分かりました。実際、女性はこれらのタスクがパートナーと共有されているのではなく、自分一人にのみ課せられていると報告する傾向が有意に高かったのです。しかし、このような追加の重荷を背負っているにもかかわらず、女性は男性よりも医療保険に加入している割合が低いことが示されました。データは、女性がケアを組織している一方で、それを支払うために必要なリソースを握っているわけではないことを示していました。この乖離は、女性が家族の健康の主要な管理者であることは、必ずしもその家族の経済的安全を確保するための権限を持っていることを意味しないことを示唆しています。

これらの異なる責任と支払いのパターンが実生活でどのように展開するかを理解するために、研究者たちは、単なる平均値を見るのではなく、回答に基づいて世帯を明確な「プロファイル」に分類する方法を用いました。彼らは、家族が健康とケアをどのように組織しているかについて、5つの一般的な形態を特定しました。一つの大きなグループ（全世帯の約3分の1）は、役割の分担と妻に特有のタスクが混在していました。別のグループ（サンプルの約4分の1）は、特定のタスクを妻だけに割り当てることなく、責任をより均等に共有していました。さらに、12％近くを占める小規模ながら重要なグループは、女性が健康や家庭ケアに関するほぼすべてを扱う「妻中心」のアプローチを特徴としていました。18％を超えるグループは、家庭内ケアは集中的に行われるものの、医療保険との結びつきが強いものでした。最後のグループは、健康に関する意思決定権が非常に限定的でした。

研究によれば、女性の性別は、その世帯がどのプロファイルに属するかを予測する強力な要因でした。女性は、特定の人物が主導権を握ることなく責任を共有するプロファイルよりも、「妻中心」のプロファイルに属する確率が10倍近く高かったのです。これは、ケアの負担が単なる個人の選択の問題ではなく、ジェンダー規範に深く根ざしていることを裏付けています。さらに、研究者たちは、これらの異なる世帯パターンが実際の健康状態や経済的な対処にどのように影響するかを調査しました。妻が健康と財務の唯一の決定権者である世帯では、過去1年間に予防的な健康チェックアップを受けた割合が低い傾向にありました。また、彼らは医療費を支払うために借金に頼る傾向も高いことが分かりました。対照的に、医療保険との結びつきが強く、ケアを担う人が幅広く存在する世帯では、病気に見舞われた際に借金や募金に訴えることは少ない傾向にありました。これは、保険のようなセーフティネットを持つことが、家族の病気への反応を変え、緊急の資金集めによるストレスを回避させることを示唆しています。

研究者たちはまた、これらのパターンが地域によってどのように異なるかを調査しました。世帯プロファイルの種類は、回答者が女性であるかどうかと同様に、どの郡に住んでいるかによっても左右される可能性が高いことが分かりました。これは、診療所の利用可能性、交通費、コミュニティの規範といった地域的な条件が、家族の健康管理のあり方を形作る上で極めて大きな役割を果たしていることを示しています。研究では、ある郡が他の郡よりも「優れている」といった結論は出されませんでした。むしろ、ケアと財務のシステムは極めてローカルなものであることが示されました。データは、家族に保険があったとしても、依然として多くの場合で自腹での支払いが発生しており、多くの人が依然として資産の売却や借金を強いられるストレスに直面していることも浮き彫りにしました。これは、保険が経済的困難に対する完全な盾にはならないものの、最も切迫した対処戦略（借金や資産売却）を減らす効果はあることを意味しています。

結局のところ、この研究は、女性に多くの責任を与えることが、そのままエンパワーメント（権限付与）になるという考え方に異議を唱えています。著者らは、女性が共有された権限や経済的リソースへのアクセスを持たないまま、健康やケアの唯一の責任を負わされることは、適切な時期のケアを求める能力を制限したり、家族を貧困から守る能力を奪ったりする「罠」になり得ると主張しています。研究結果は、この地域における保健政策が、単にサービスを提供するだけでなく、より広い視点を持つ必要があることを示唆しています。政策は、目に見えないケアの労働に対処し、女性が世帯主である男性に依存することなく保険へ直接アクセスできるようにし、家族が意思決定と経済的負担を分担することを奨励しなければなりません。責任が権力と同義ではないこと、そしてケアの仕事は女性だけの義務ではなく社会全体のニーズであることを認識することで、コミュニックティは、より公平で、かつ全員の健康と経済的な未来を守るために、より効果的なシステムを構築し始めることができるのです。