After Futility: Moral Disagreement and the Care of the Dying

في الممرات الهادئة والنابضة بالحياة في وحدة العناية المركزة بأحد المستشفيات، يبرز تساؤل صعب للغاية عندما يكون المريض في حالة حرجة ولا يظهر أي تحسن: متى يحين الوقت للتوقف عن المقاومة؟ لعقود من الزمن، صارع الأطباء والعائلات مفهوم "العبثية" (futility). في اللغة اليومية، توحي هذه الكلمة بأن العلاج الطبي عديم الفائدة، مثل محاولة ملء دلو به ثقب في قاعه. وكان الأمل هو أنه إذا كان العلاج عبثياً حقاً، يمكن للطبيب ببساطة أن يقول: "هذا لن ينجح"، ثم يتوقف، حتى لو أرادت العائلة الاستمرار. يعتمد هذا التصور على الاعتقاد بأن الطب يمكنه إيجاد خط علمي صلب يصبح عنده بذل الجهود للحفاظ على الحياة بلا جدوى. ومع ذلك، فإن الواقع عند سرير المريض أكثر تعقيداً بكثير. فالعائلات غالباً ما ترغب في إبقاء أحبائهم على قيد الحياة باستخدام الأجهزة، بينما يشعر الأطباء أن الاستمرار لا يؤدي إلا إلى إطالة أمد المعاناة واستهلاك موارد يمكن أن تساعد الآخرين. إن التوتر بين هذين الجانبين هو واحد من أكثر النزاعات تكراراً وإيلاماً في الطب الحديث.

تتناول ورقة بحثية جديدة كتبتها آن دالي أف، وهي باحثة في جامعة جورج تاون، هذه المعاناة التي استمرت لعقود ب نظرة فاحصة. تجادل المؤلفة بأن كلمة "العبثية" قد استُخدمت لإخفاء مشكلة أعمق بكثير. فعندما يقول الطبيب إن العلاج عبثي، فهو غالباً لا يكتفي بذكر حقيقة طبية عن جسد متهالك؛ بل إنه يصدر حكماً حول قيمة الحياة نفسها. وتشير الورقة إلى أنه لا يوجد تعريف واحد متفق عليه للعبثية يمكنه حسم هذه الجدالات. وبدلاً من محاولة إيجاد تعريف مثالي، تقترح المؤلفة طريقة جديدة للتعامل مع هذه المواقف. وتتمثل النتيجة الجوهرية في أنه باستثناء الحالات النادرة التي لا يمكن فيها للعلاج أن يعمل فيزيائياً على الإطلاق، فإن قرار وقف أو استمرار دعم الحياة ليس مسألة حقيقة طبية، بل هو مسألة خلاف أخلاقي. وتخلص الورقة إلى أن الأطباء لا يمكنهم اتخاذ قرار أحادي الجانب بوقف العلاج ضد رغبة العائلة بناءً على فكرة العبثية. بدلاً من ذلك، عندما يختلف أشخاص عقلانيون حول ما هو الأفضل، يجب أن يتحول الهدف من محاولة إثبات من هو المصيب إلى إيجاد طريقة لرعاية المريض معاً بينما يستمر الخلاف.

لفهم سبب أهمية ذلك، يجب على المرء أولاً أن ينظر إلى كيفية استخدام كلمة "العبثية". فبمعناها الأكثر صرامة، يكون العلاج عبثياً من الناحية الفسيولوجية إذا كان ببساطة لا يستطيع القيام بما يُفترض به القيام به. على سبيل المثال، إذا توقف قلب المريض ولم تستطع أي كمية من تدليك الصدر إعادة تشغيله، فإن العلاج هنا عبثي. في هذه الحالة الضيقة، يتفق الأطباء على وجوب عدم إجراء الفعل. ومع ذلك، تشير الورقة إلى أن معظم الجدالات في المستشفيات ليست حول هذا النوع من الاستحالة المطلقة. بل تتعلق بعلاجات قد تنجح، ولكن ربما قليلاً فقط، أو علاجات تبقي المريض على قيد الحياة في حالة يجدها الطبيب لا تُطاق بينما تجدها العائلة مقبولة. وتجادل المؤلفة بأنه عندما يصف الأطباء هذه الحالات بأنها "عبثية"، فإنهم غالباً ما يمررون حكماً قيمياً. إنهم يقولون: "هذه الحياة لا تستحق العيش"، أو "هذا العبء كبير جداً"، لكنهم يغلفون هذا الرأي في هيئة تشخيص طبي. وهذا أمر خطير لأنه يسمح للطبيب باتخاذ قرار بشأن حياة المريض بناءً على قيمه الشخصية، بدلاً من قيم المريض أو عائلته.

تفكك الورقة كلمة "العبثية" إلى أجزائها المكونة لتوضح موضع الارتباك. تقترح المؤلفة إطاراً عملياً خطوة بخطوة لفرز هذه المواقف المعقدة. أولاً، يمكن للطبيب أن يقرر ما إذا كان العلاج غير قانوني أو إذا كان مستحيلاً مادياً من حيث استجابة الجسم له. في هذه الحالات، يكون الطبيب محقاً في التوقف. ثانياً، يمكن للطبيب أن يقرر ما إذا كان العلاج "موانع استطباب" (contraindicated)، بمعنى أنه قد يسبب ضرراً فورياً، مثل إعطاء دواء لشخص يعاني من حساسية تجاهه. هذه حقائق طبية يتحكم فيها الطبيب. ولكن بمجرد الإجابة على تلك الأسئلة الطبية الواضحة، تصبح الأسئلة المتبقية متعلقة بالقيم. هل فرصة التعافي تستحق ألم العلاج؟ هل جودة الحياة كافية؟ تؤكد الورقة أن هذه ليست أسئلة طبية يمكن للطبيب الإجابة عليها بمفرده. إنها أسئلة تخص المريض، أو إذا كان المريض لا يستطيع التحدث، تخص أحد أفراد العائلة الموثوق بهم الذين يعرفون ما كان المريض سيتمناه.

وتقر المؤلفة بأن هذا يمكن أن يكون صعباً للغاية على الطاقم الطبي. فالممرضات والأطباء غالباً ما يشعرون بضيق أخلاقي عميق عندما يرون مريضاً يعاني ويشعرون أن العائلة تجبرهم على الاستمرار في علاج ضار. تتناول الورقة هذا الأمر مباشرة؛ فهي تقر بأن المريض يعاني بالفعل، وأن واجب تخفيف هذه المعاناة لا يقع محل شك. يجب على الأطباء دائماً فعل كل ما في وسعهم لجعل المريض مرتاحاً، ولإدارة الألم، وللصدق بشأن التوقعات الطبية. ومع ذلك، تجادل الورقة بأن الحل ليس في أن يستولي الطبيب على زمام الأمور ويوقف العلاج ضد إرادة العائلة. القيام بذلك سيكون قراراً أحادياً لا يملك الطبيب السلطة لاتخاذه، كما أنه من شأنه أن يضر بالعلاقة بين العائلة والفريق الطبي، مما قد يسبب صدمة دائمة للعائلة ويكسر الثقة اللازمة لرعاية المريض.

إذاً، ماذا يحدث عندما يظل الطبيب والعائلة مختلفين بعد عرض جميع الحقائق على الطاولة؟ هذا هو جوهر مقترح الورقة. تقترح المؤلفة أنه يجب علينا قبول حقيقة أنه في بعض الأحيان، قد ينظر أشخاص عقلانيون ومطلعون جيداً إلى نفس الموقف ويرونه بشكل مختلف. قد يرى أحد الجانبين حياة تستحق الإنقاذ، بينما يرى الآخر حياة ذات عبء لا يُطاق. لا يوجد جانب خاطئ بالضرورة، ولا يوجد قدر من الجدال سيجعلهم يتفقون. في هذه اللحظات، تجادل الورقة بأن هدف الفريق الطبي يجب أن يتغير. فبدلاً من محاولة الفوز بالنقاش أو فرض قرار ما، يجب على الفريق التركيز على كيفية البقاء في علاقة جيدة مع العائلة بينما يستمر الخلاف.

ولتحقيق ذلك، تقترح المؤلفة ثلاث طرق للتعامل، أو "سمات سلوكية"، يمكن للأطباء والممرضين تبنيها. الأولى هي "التفهم"؛ ويعني ذلك محاولة رؤية العالم من منظور العائلة. لا يتعلق الأمر بالموافقة عليهم، بل بفهم سبب إيمانهم بما يؤمنون به. ربما ينتمون إلى ثقافة لا يعتبر فيها الاستسلام خياراً، أو ربما لديهم أمل محدد لا يستطيع الطبيب رؤيته. الثانية هي "التواضع"؛ وهو الإدراك بأن حكم الطبيب، مهما كان قوياً، لا يمنحه الحق في اتخاذ قرار بشأن حياة شخص آخر. إنه اعتراف بأن سلطة الطبيب لها حدود. الثالثة هي "التعاطف"؛ وهي القدرة على البقاء مع العائلة، ورؤيتهم كبشر يتألمون ويحبون، وليس كعقبات أمام هدف طبي. إنها طريقة للمعاناة معاً، حتى عندما لا يمكن اتخاذ القرار.

تستخدم الورقة قصة مريض يدعى السيد ألبرت لتوضيح ذلك. السيد ألبرت في المستشفى منذ ستة أشهر، وهو في حالة ضعف شديد ويعتمد على العديد من الأجهزة. تشعر ممرضة بأن الاستمرار في علاجه هو أمر عبثي وضار، بينما تريد عائلته الاستمرار. تشعر الممرضة أن العائلة تتجاهل واقع الحال. تقترح المؤلفة أنه بدلاً من أن تعلن الممرضة أن العلاج عبثي وتتوقف عنه، يجب عليها محاولة فهم سبب رغبة العائلة في الاستمرار. ربما يحتاجون لمزيد من الوقت لوداعه، أو ربما يعتقدون أن إبقاءه على قيد الحياة هو السبيل الوحيد لتكريم ذكراه. ومن خلال تبني التفهم والتواضع والتعاطف، يمكن للممرضة البقاء في الغرفة مع العائلة، ومواصلة رعاية السيد ألبرت، والحفاظ على خطوط التواصل مفتوحة، حتى لو لم يتفقوا أبداً على القرار النهائي.

هذا النهج لا يحل المشكلة. فالورقة واضحة في أنها لا تقدم حلاً سحرياً يجعل الصراع يختفي. بدلاً من ذلك، هي تقدم طريقة للتعايش مع هذا الصراع دون السماح له بتدمير رعاية المريض. تجادل المؤلفة بأنه على مدار ثلاثين عاماً، كان العالم الطبي يبحث عن تعريف للعبثية يمنح الأطباء السلطة لإيقاف العلاج. وقد فشل هذا البحث لأن السؤال ليس طبياً، بل هو سؤال أخلاقي. وتخلص الورقة إلى أن الطب لا يمكنه تقديم حكم نهائي في هذه الحالات. ما يمكن للطب تقديمه هو طريقة واضحة لفرز الحقائق الطبية عن القيم الأخلاقية، ومجموعة من المواقف التي تسمح للأطباء والعائلات بالبقاء على اتصال ورعاية، حتى عندما لا يستطيعون الاتفاق على النهاية. قد يظل الفرق بين الجانبين قائماً، لكن لا يجب أن يكون هو المنظم للعلاقة. الرعاية تستمر، والمريض لا يُترك وحيداً.