After Futility: Moral Disagreement and the Care of the Dying

病院の集中治療室の、静かで、低く響くような廊下の中で、患者が重篤な状態で回復が見られないとき、しばしば困難な問いが生じます。それは、「いつ戦うのをやめるべきか」という問いです。数十年にわたり、医師や家族は「無益性（フューティリティ）」という概念と格闘してきました。日常的な言葉では、この言葉は、底に穴の開いたバケツに水を注ごうとするような、医学的治療が無意味であることを示唆しています。これまでの希望は、もし治療が真に無益であるならば、医師は単に「これは効果がありません」と言って、たとえ家族が継続を望んでいたとしても、それを中止できるというものでした。この考え方は、医学が、生命維持の努力が意味をなさなくなる明確で科学的な境界線を見つけ出せるという信念に基づいています。しかし、病床での現実は、はるかに複雑です。家族は機械を使って愛する人を生き続けさせたいと願う一方で、医師は、継続することは苦痛を長引かせ、他の人々を助けることができたはずのリソースを浪費していると感じることがあります。この両者の間の緊張は、現代医学における最も頻繁で苦痛に満ちた葛藤の一つです。

ジョージタウン大学の研究者であるアン・ダル・アヴェによる新しい論文は、この数十年にわたる闘いに鋭い視点を投げかけています。著者は、「無益性」という言葉が、より深い問題を隠すために使われてきたと主張しています。医師が治療を無益であると言うとき、彼らは単に壊れた身体についての医学的事実を述べているのではなく、命の価値についての判断を下していることが多いのです。論文は、これらの議論を解決できるような、合意された単一の「無益性」の定義は存在しないと示唆しています。完璧な定義を見つけようとする代わりに、著者はこうした状況に対処するための新しい方法を提案しています。核心となる発見は、治療が物理的に全く機能し得ない極めて稀なケースを除いて、生命維持装置を停止するか継続するかという決定は、医学的事実の問題ではなく、道徳的な不一致の問題であるということです。論文は、医師は無益性という概念に基づいて、家族の意向に反して一方的に治療を中止することはできないと結論付けています。むしろ、合理的な人々が「何が最善か」について意見を異にする場合、目標は「どちらが正しいか」を証明することから、不一致が続く間も共に患者をケアする方法を見つけることへと移行すべきなのです。

なぜこれが重要なのかを理解するには、まず「無益性」という言葉がどのように使われてきたかを見なければなりません。厳密な意味において、治療が生理学的に無益であるとは、それが本来果たすべき役割を果たせない場合を指します。例えば、患者の心臓が停止しており、いくら胸骨圧迫を行っても再始動できない場合、その治療は無益です。このような限定的なケースでは、医師はそれを行うべきではないという点で一致しています。しかし、論文は、病院での議論の多くは、このような絶対的な不可能さに関するものではないと指摘しています。それらは、効果があるかもしれないが、わずかな程度であったり、あるいは患者を生かし続けることはできるものの、家族にとっては受け入れられる状態であっても医師にとっては耐え難い状態であったりする場合についての議論なのです。著者は、医師がこれらの状況を「無益」と呼ぶとき、彼らはしばしば価値判断を紛れ込ませていると論じています。彼らは、「この命には生きる価値がない」とか「この負担は大きすぎる」と言っているのですが、それを医学的な診断として装っているのです。これは危険なことです。なぜなら、医師が患者やその家族の価値観ではなく、自分自身の個人的な価値観に基づいて、患者の命に関する決定を下すことを許してしまうからです。

論文は、混乱の所在を示すために「無益性」という言葉を構成要素に分解しています。著者は、これらの混沌とした状況を整理するためのステップ・バイ・ステップの枠組みを提案しています。第一に、医師は、ある治療が違法であるか、あるいは身体がそれに反応できないほど物理的に不可能であるかを判断できます。これらの場合、医師が中止するのは正当です。第二に、医師は、ある治療が「禁忌（コントラインディケイテッド）」である、つまりアレルギー反応を引き起こす薬を投与するような即座の害をもたらすものであるかを判断できます。これらは医師が管理する医学的事実です。しかし、これらの明確な医学的疑問が解決された後、残されるのは価値に関する問いです。「回復の可能性は、治療に伴う苦痛に見合うものか？」「生活の質は十分なものか？」といった問いです。論文は、これらは医師が単独で答えることができる医学的な問いではないと強調しています。これらは患者に属する問いであり、患者が話せない場合は、患者が何を望んでいたかを知る信頼できる家族に属する問いなのです。

著者は、これが医療スタッフにとって非常に困難な状況になり得ることを認めています。看護師や医師は、患者が苦しんでいるのを目にし、家族が有害な治療の継続を強いていると感じるとき、深い道徳的な苦悩を感じることがあります。論文はこの点に直接言及しています。患者が確かに苦痛を感じていること、そして苦痛を緩和する義務が決して疑いの余地のないものであることは認めています。医師は常に、患者を快適にし、痛みを管理し、予後について正直であるために、できる限りのことをしなければなりません。しかし、論文は、解決策は医師が主導権を握り、家族の意志に反して治療を止めることではないと論じています。そうすることは、医師が持つ権限を超えた一方的な決定となり、家族と医療チームとの関係を損ない、家族に永続的なトラウ�マを与え、ケアに必要な信頼関係を破壊する可能性があるからです。

では、すべての事実が出揃った後でも、医師と家族が依然として意見を異にする場合はどうなるのでしょうか？ これこそが、この論文の提案の核心です。著者は、時には、合理的な、知識のある人々が同じ状況を見ていても、異なる見方をする場合があることを受け入れなければならないと示唆しています。一方の側は救う価値のある命と見ており、もう一方の側は耐え難い負担のある命と見ているかもしれません。どちらの側も必ずしも間違っているわけではなく、いくら議論しても合意に至ることはありません。このような瞬間において、論文は、医療チームの目標は変わるべきであると論じています。議論に勝とうとしたり、決定を強制したりするのではなく、不一致が続いている間も家族との良好な関係を維持することに焦点を当てるべきなのです。

これを行うために、著者は医師や看護師が採用できる3つの「あり方」、すなわち「構え（ディスポジション）」を提案しています。第一は「理解」です。これは、家族の視点から世界を見ようとすることです。それは彼らに同意することではなく、なぜ彼らがそのように信じるのかを理解することです。例えば、彼らが「諦めることは選択肢にない」という文化の出身であったり、医師には見えていない特定の希望を持っていたりするのかもしれません。第二は「謙虚さ」です。これは、医師の判断がいかに強力なものであろうとも、他人の命を決定する権利を自分に与えるものではないという認識です。これは、医師の権威には限界があるという承認です。第三は「慈しみ（コンパッション）」です。これは、家族を、苦しみ、愛している人々として捉え、単なる医学的な目標に対する障害としてではなく、寄り添う能力のことです。それは、決定が下せない時であっても、共に苦しむための方法なのです。

論文は、患者であるアルバート氏の物語を用いてこれを説明しています。アルバート氏は6ヶ月間入院しており、非常に衰弱しており、多くの機械に繋がれています。看護師は、治療を継続することは無益で有害であると感じていますが、家族は継続を望んでいます。看護師は、家族が現実を無視していると感じています。著者は、看護師が治療を無益であると宣言して中止するのではなく、なぜ家族が継続したいのかを理解しようとすべきだと示唆しています。おそらく、彼らは別れの言葉を言うための時間がもっと必要なのでしょう。あるいは、彼を生かし続けることが、彼の記憶を称える唯一の方法だと信じているのかもしれません。理解、謙虚さ、そして慈しみを備えることで、看護師は家族と共にその部屋に留まり、アルバート氏へのケアを続け、たとえ最終的な決定に至らないとしても、コミュニケーションのラインを開き続けることができるのです。

このアプローチは、問題を解決するものではありません。論文は、これが紛争を消し去る魔法のような解決策を提示するものではないことを明確にしています。むしろ、それは対立の中で、患者へのケアを壊すことなく生きていくための方法を提示しています。著者は、30年間、医学界は医師に治療を中止する権限を与えるための「無益性」の定義を探し求めてきたが、その探索は失敗してきたと論じています。なぜなら、その問いは医学的な問いではなく、道徳的な問いだからです。論文は、これらのケースにおいて医学は「判決」を下すことはできないと結論づけています。医学ができることは、医学的事実と道徳的価値を明確に整理すること、そして、たとえ結末において意見が一致しない場合でも、医師と家族が繋がり、ケアし合えるような態度を提供することなのです。両者の隔たりは残るかもしれませんが、それがもはや関係性を支配する要因になることはありません。ケアは継続され、患者が見捨てられることはないのです。