After Futility: Moral Disagreement and the Care of the Dying

중환자실의 조용하고 웅성거리는 복도에서, 환자가 위독한 상태임에도 회복되지 않을 때 종종 어려운 질문이 제기됩니다. 언제 싸움을 멈춰야 하는가 하는 문제입니다. 수십 년 동안 의사들과 가족들은 '무익성(futility)'이라는 개념을 두고 고군분투해 왔습니다. 일상적인 언어에서 이 단어는 마치 바닥에 구멍이 난 양동이를 채우려는 시도처럼, 의료적 처치가 쓸모없음을 암시합니다. 그동안의 희망은 만약 어떤 치료가 진정으로 무익하다면, 의사가 단순히 "이것은 효과가 없을 것입니다"라고 말하며, 설령 가족이 계속하기를 원하더라도 치료를 중단할 수 있다는 것이었습니다. 이러한 생각은 의학이 생명 유지 노력이 무의미해지는 명확하고 과학적인 경계선을 찾아낼 수 있다는 믿음에 기반합니다. 그러나 병상에서의 현실은 훨씬 더 복잡합니다. 가족들은 종종 사랑하는 사람을 기계에 의존해 살려두기를 원하는 반면, 의사들은 이를 지속하는 것이 고통을 연장하고 다른 이들을 도울 수 있는 자원을 소모하는 것이라고 느낍니다. 이 두 측면 사이의 긴장은 현대 의학에서 가장 빈번하고 고통스러운 갈등 중 하나입니다.

조지타운 대학교의 연구자인 앤 달리 에이브(Anne Dalle Ave)의 새로운 논문은 이 수십 년 된 투쟁을 냉철하게 살펴봅니다. 저자는 '무익성'이라는 단어가 훨씬 더 깊은 문제를 숨기는 데 사용되어 왔다고 주장합니다. 의사가 어떤 치료가 무익하다고 말할 때, 그들은 종 often 단순히 망가진 신체에 대한 의학적 사실을 진술하는 것이 아니라, 한 생명의 가치에 대한 판단을 내리고 있는 경우가 많습니다. 논문은 이러한 논쟁을 종결지을 수 있는 단일하고 합의된 무익성의 정의는 존재하지 않는다고 제안합니다. 저자는 완벽한 정의를 찾으려 노력하는 대신, 이러한 상황을 다루는 새로운 방식을 제안합니다. 핵심적인 발견은, 치료가 물리적으로 전혀 작동할 수 없는 드문 경우를 제외하고, 생명 유지 장치를 중단하거나 계속할지에 대한 결정은 의학적 사실의 문제가 아니라 도덕적 이견의 문제라는 것입니다. 논문은 결론적으로, 의사가 무익성이라는 개념에 근거하여 가족의 의사에 반해 일방적으로 치료를 중단할 수는 없다고 밝힙니다. 대신, 합리적인 사람들이 무엇이 최선인지에 대해 의견이 다를 때, 목표는 누가 옳은지를 증명하는 것에서 의견이 존재하는 동안 환자를 함께 돌보는 방법으로 전환되어야 합니다.

이것이 왜 중요한지 이해하려면 먼저 '무익성'이라는 단어가 어떻게 사용되어 왔는지 살펴보아야 합니다. 가장 엄격한 의미에서, 어떤 치료가 생리학적으로 무익하다는 것은 그것이 수행해야 할 기능을 단순히 수행할 수 없음을 의미합니다. 예를 들어, 환자의 심장이 멈추었고 어떤 흉부 압박으로도 심장을 다시 뛰게 할 수 없다면, 그 치료는 무익합니다. 이러한 좁은 의미의 사례에서는 의사들도 그 행위를 수행하지 않기로 동의합니다. 그러나 논문은 병원에서의 대부분의 논쟁이 이러한 절대적인 불가능성에 관한 것이 아니라고 지적합니다. 그것은 효과가 있을 수도 있지만 아주 조금뿐인 치료, 혹은 가족에게는 수용 가능하지만 의사에게는 견디기 힘든 상태로 환자를 살려두는 치료에 관한 것입니다. 저자는 의사들이 이러한 상황을 '무익하다'고 부를 때, 종종 가치 판단을 몰래 집어넣고 있다고 주장합니다. 그들은 "이 삶은 살 가치가 없다"라거나 "이 부담은 너무 크다"라고 말하면서, 자신의 의견을 의학적 진단으로 포장하고 있는 것입니다. 이는 위험한데, 왜냐하면 의사가 환자나 가족의 가치가 아닌 자신의 개인적 가치에 기반하여 환자의 생명에 대한 결정을 내릴 수 있게 하기 때문입니다.

논문은 혼란이 어디에서 발생하는지 보여주기 위해 '무익성'이라는 단어를 구성 요소별로 나눕니다. 저자는 이러한 복잡한 상황을 정리하기 위한 단계별 프레임워크를 제안합니다. 첫째, 의사는 치료가 불법인지 또는 신체가 반응할 수 없는 물리적 불가능 상태인지를 결정할 수 있습니다. 이런 경우 의사는 중단할 권리가 있습니다. 둘째, 의사는 치료가 금기 사항인지, 즉 알레르기가 있는 사람에게 약을 투여하는 것처럼 즉각적인 해를 끼칠 수 있는지를 결정할 수 있습니다. 이것들은 의사가 통제하는 의학적 사실들입니다. 하지만 이러한 명확한 의학적 질문들이 해결되고 나면, 남은 질문들은 가치에 관한 것입니다. 회복의 가능성이 치료의 고통을 감수할 만큼 가치가 있는가? 삶의 질은 충분히 좋은가? 논문은 이것들이 의사가 혼자 답할 수 있는 의학적 질문이 아니라고 강조합니다. 이것들은 환자에게 속한 질문이며, 환자가 말을 할 수 없다면 환자가 무엇을 원했을지 알고 있는 신뢰할 수 있는 가족에게 속한 질문입니다.

저자는 의료진이 겪을 수 있는 어려움을 인정합니다. 간호사와 의사들은 환자가 고통받는 것을 보면서 가족이 해로운 치료를 계속하도록 강요한다고 느낄 때 깊은 도덕적 고뇌를 느끼곤 합니다. 논문은 이 문제를 직접적으로 다룹니다. 환자가 실제로 고통받고 있다는 점과 고통을 완화해야 하는 의무는 결코 의심의 여지가 없음을 인정합니다. 의사는 항상 환자를 편안하게 하고 통증을 관리하며 예후에 대해 정직해야 합니다. 그러나 논문은 해결책이 의사가 주도권을 잡고 가족의 의사에 반해 치료를 중단하는 것이 아니라고 주장합니다. 그렇게 하는 것은 의사에게 그럴 권한이 없는 일방적인 결정이 될 것입니다. 또한 그것은 가족과 의료팀 사이의 관계를 손상시키고, 가족에게 지속적인 트라우마를 남기며, 환자를 돌보는 데 필요한 신뢰를 깨뜨릴 수 있습니다.

그렇다면 모든 사실이 제시된 후에도 의사와 가족이 여전히 의견이 다르다면 어떻게 해야 할까요? 이것이 논문이 제안하는 핵심입니다. 저자는 때때로 정보가 충분한 합리적인 사람들이 동일한 상황을 보고 서로 다르게 볼 수 있음을 받아들여야 한다고 제안합니다. 한쪽은 구할 가치가 있는 생명을 볼 수 있고, 다른 한쪽은 견딜 수 없는 부담이 되는 삶을 볼 수 있습니다. 어느 쪽도 반드시 틀린 것이 아니며, 아무리 논쟁해도 합의에 도달할 수 없습니다. 이러한 순간에 논문은 의료진의 목표가 바뀌어야 한다고 주장합니다. 논쟁에서 이기거나 결정을 강요하는 대신, 의료진은 의견 차이가 지속되는 동안 가족과 좋은 관계를 유지하는 방법에 집중해야 합니다.

이를 위해 저자는 의사와 간호사가 채택할 수 있는 세 가지 방식, 즉 '태도(dispositions)'를 제안합니다. 첫 번째는 '이해'입니다. 이는 가족의 관점에서 세상을 보려고 노력하는 것을 의미합니다. 이는 그들에게 동의하는 것이 아니라, 왜 그들이 그렇게 믿는지 이해하는 것입니다. 아마도 그들은 포기하는 것이 선택지에 없는 문화를 가지고 있거나, 의사가 보지 못하는 특정한 희망을 품고 있을 수도 있습니다. 두 번째는 '겸손'입니다. 이는 의사의 판단이 아무리 강력하더라도 타인의 생명을 결정할 권리가 없음을 인식하는 것입니다. 이는 의사의 권위에는 한계가 있음을 인정하는 것입니다. 세 번째는 '공감'입니다. 이는 가족을 의료적 목표의 장애물이 아니라, 상처받고 사랑하는 사람들로 바라보는 능력입니다. 이는 결정을 내릴 수 없을 때조차 함께 고통을 나누는 방식입니다.

논문은 알버트 씨(Mr. Albert)라는 환자의 이야기를 통해 이를 설명합니다. 알버트 씨는 병원에 6개월 동안 머물렀으며, 매우 쇠약해진 상태로 많은 기계에 의존하고 있습니다. 간호사는 그를 계속 치료하는 것이 무익하고 해롭다고 느끼지만, 그의 가족은 계속하기를 원합니다. 간호사는 가족이 현실을 무시하고 있다고 느낍니다. 저자는 간호사가 치료가 무익하다고 선언하며 중단하는 대신, 왜 가족이 계속하기를 원하는지 이해하려고 노력해야 한다고 제안합니다. 아마도 그들은 작별 인사를 할 시간이 더 필요하거나, 그를 살려두는 것이 그의 기억을 기리는 유일한 방법이라고 믿을 수도 있습니다. 이해, 겸손, 공감을 채택함으로써 간호사는 가족 곁에 머물며, 알버트 씨를 계속 돌보고, 비록 최종 결정에는 합의하지 못하더라도 소통의 창구를 열어둘 수 있습니다.

이 접근 방식이 문제를 해결해 주는 것은 아닙니다. 논문은 이것이 갈등을 없애주는 마법 같은 해결책을 제공하는 것이 아님을 분명히 합니다. 대신, 갈등이 환자 돌봄을 파괴하지 않도록 그 갈등과 함께 살아가는 방법을 제공합니다. 저자는 지난 30년 동안 의료계가 의사에게 치료를 중단할 권한을 부여할 '무익성'의 정의를 찾아 헤매왔다고 주장합니다. 그 탐색은 실패했는데, 왜냐하면 그 질문은 의학적 질문이 아니라 도덕적 질문이기 때문입니다. 논문은 의학이 이러한 경우에 판결을 내릴 수 없다고 결론짓습니다. 의학이 제공할 수 있는 것은 의학적 사실과 도덕적 가치를 구분하는 명확한 방법, 그리고 의사와 가족이 끝에 이르러 서로 동의하지 못할 때조차 연결되어 있고 서로를 돌볼 수 있게 하는 태도입니다. 양측의 차이는 여전히 존재할 수 있지만, 그것이 더 이상 관계를 지배하게 해서는 안 됩니다. 돌봄은 계속되며, 환자는 버려지지 않습니다.