After Futility: Moral Disagreement and the Care of the Dying

अस्पताल के गहन चिकित्सा इकाई (ICU) के शांत, गूँजते हुए गलियारों में, एक कठिन प्रश्न अक्सर उठता है जब कोई रोगी गंभीर रूप से बीमार होता है और ठीक नहीं हो रहा होता: कब लड़ना बंद कर देना चाहिए? दशकों से, डॉक्टर और परिवार "निरर्थकता" (futility) की अवधारणा के साथ जूझ रहे हैं। रोजमर्रा की भाषा में, यह शब्द सुझाव देता है कि एक चिकित्सा उपचार बेकार है, जैसे नीचे छेद वाली बाल्टी को भरने की कोशिश करना। उम्मीद यह रही है कि यदि कोई उपचार वास्तव में निरर्थक है, तो डॉक्टर बस यह कह सकता है, "यह काम नहीं करेगा," और इसे रोक सकता है, भले ही परिवार इसे जारी रखना चाहता हो। यह विचार इस विश्वास पर निर्भर करता है कि चिकित्सा विज्ञान एक ऐसी कठोर, वैज्ञानिक रेखा खोज सकता है जहाँ जीवन रक्षक प्रयास निरर्थक हो जाते हैं। हालाँकि, बिस्तर के पास की वास्तविकता कहीं अधिक जटिल है। परिवार अक्सर अपने प्रियजन को मशीनों पर जीवित रखना चाहते हैं, जबकि डॉक्टरों को लगता है कि जारी रखने से केवल पीड़ा बढ़ती है और उन संसाधनों का उपयोग होता है जो दूसरों की मदद कर सकते हैं। इन दोनों पक्षों के बीच का तनाव आधुनिक चिकित्सा के सबसे सामान्य और दर्दनाक संघर्षों में से एक है।

जॉर्जटाउन यूनिवर्सिटी की एक शोधकर्ता ऐन डले एवे का एक नया शोध पत्र इस दशकों लंबे संघर्ष पर गहराई से नज़र डालता है। लेखिका का तर्क है कि "निरर्थकता" शब्द का उपयोग एक बहुत गहरी समस्या को छिपाने के लिए किया गया है। जब एक डॉक्टर कहता है कि एक उपचार निरर्थक है, तो वे अक्सर केवल एक टूटे हुए शरीर के बारे में एक चिकित्सा तथ्य नहीं बता रहे होते हैं, बल्कि वे एक जीवन के मूल्य के बारे में निर्णय ले रहे होते हैं। शोध पत्र सुझाव देता है कि निरर्थकता की कोई एक, सहमत परिभाषा नहीं है जो इन बहसों को सुलझा सके। इन स्थितियों को संभालने का एक नया तरीका प्रस्तावित करते हुए, लेखिका कहती हैं कि बजाय एक आदर्श परिभाषा खोजने के, हमें एक अलग दृष्टिकोण अपनाना चाहिए। मुख्य निष्कर्ष यह है कि उन दुर्लभ मामलों के बाहर जहाँ एक उपचार भौतिक रूप से बिल्कुल भी काम नहीं कर सकता, जीवन रक्षक प्रणाली को रोकने या जारी रखने का निर्णय चिकित्सा तथ्य का मामला नहीं है, बल्कि नैतिक असहमति का मामला है। शोध पत्र निष्कर्ष निकालता है कि डॉक्टर परिवार की इच्छा के विरुद्ध केवल निरर्थकता के विचार के आधार पर उपचार को एकतरफा रूप से बंद करने का निर्णय नहीं ले सकते। इसके बजाय, जब समझदार लोग इस बारे में असहमत हों कि क्या सबसे अच्छा है, तो लक्ष्य यह साबित करने से हट जाना चाहिए कि कौन सही है, और इसके बजाय मिलकर रोगी की देखभाल करने का तरीका खोजना चाहिए जबकि असहमति बनी हुई है।

यह समझने के लिए कि यह क्यों महत्वपूर्ण है, पहले यह देखना होगा कि "निरर्थकता" शब्द का उपयोग कैसे किया गया है। इसके सबसे सख्त अर्थ में, एक उपचार शारीरिक रूप से निरर्थक है यदि वह वह नहीं कर पाता जो उसे करना चाहिए। उदाहरण के लिए, यदि किसी रोगी का हृदय रुक गया है और सीने को दबाने (chest compressions) की कितनी भी मात्रा हृदय को फिर से शुरू नहीं कर सकती, तो उपचार निरर्थक है। इस संकीर्ण मामले में, डॉक्टर सहमत होते हैं कि उन्हें वह क्रिया नहीं करनी चाहिए। हालाँकि, शोध पत्र बताता है कि अस्पतालों में अधिकांश बहसें इस तरह की पूर्ण असंभवता के बारे में नहीं होती हैं। वे उन उपचारों के बारे में हैं जो शायद थोड़ा काम कर सकते हैं, या वे उपचार जो एक ऐसी स्थिति में रोगी को जीवित रखते हैं जिसे परिवार स्वीकार्य मानता है लेकिन डॉक्टर असहनीय पाते हैं। लेखिका का तर्क है कि जब डॉक्टर इन स्थितियों को "निरर्थक" कहते हैं, तो वे अक्सर एक मूल्य निर्णय को इसमें शामिल कर रहे होते हैं। वे कह रहे होते हैं, "यह जीवन जीने योग्य नहीं है," या "यह बोझ बहुत बड़ा है," लेकिन वे उस राय को एक चिकित्सा निदान के रूपв में प्रस्तुत कर रहे होते हैं। यह खतरनाक है क्योंकि यह डॉक्टरों को रोगी या उनके परिवार के मूल्यों के बजाय अपने व्यक्तिगत मूल्यों के आधार पर रोगी के जीवन के बारे में निर्णय लेने की अनुमति देता है।

शोध पत्र "निरर्थकता" शब्द को उसके घटकों में तोड़ता है ताकि यह दिखाया जा सके कि भ्रम कहाँ है। लेखिका इन उलझी हुई स्थितियों को सुलझाने के लिए एक चरण-दर-चरण रूपरेखा प्रस्तावित करती हैं। सबसे पहले, एक डॉक्टर यह तय कर सकता है कि क्या कोई उपचार अवैध है या क्या यह शारीरिक रूप से असंभव है कि शरीर उस पर प्रतिक्रिया दे। इन मामलों में, डॉक्टर उपचार रोकने के लिए सही है। दूसरा, एक डॉक्टर यह तय कर सकता है कि क्या कोई उपचार 'कॉन्ट्राइंडिकेटेड' (contraindicated) है, जिसका अर्थ है कि यह तत्काल नुकसान पहुँचाएगा, जैसे कि किसी ऐसे व्यक्ति को दवा देना जिसे उससे एलर्जी है। ये चिकित्सा तथ्य हैं जिन्हें डॉक्टर नियंत्रित करता है। लेकिन एक बार जब उन स्पष्ट चिकित्सा प्रश्नों के उत्तर मिल जाते हैं, तो शेष प्रश्न मूल्य के बारे में होते हैं। क्या सुधार की संभावना उपचार के दर्द के लायक है? क्या जीवन की गुणवत्ता पर्याप्त अच्छी है? शोध पत्र जोर देता है कि ये चिकित्सा प्रश्न नहीं हैं जिनका उत्तर एक डॉक्टर अकेले दे सकता है। ये वे प्रश्न हैं जो रोगी के हैं या, यदि रोगी बोल नहीं सकता है, तो एक भरोसेमंद परिवार के सदस्य के हैं जो जानता है कि रोगी क्या चाहता था।

लेखिका स्वीकार करती हैं कि चिकित्सा कर्मचारियों के लिए यह अविश्वसनीय रूप से कठिन हो सकता है। नर्सों और डॉक्टरों को अक्सर गहरा नैतिक संकट महसूस होता है जब वे देखते हैं कि एक रोगी पीड़ित है और उन्हें लगता है कि परिवार उन्हें एक ऐसा उपचार जारी रखने के लिए मजबूर कर रहा है जो हानिकारक है। शोध पत्र इसे सीधे संबोधित करता है। यह स्वीकार करता है कि रोगी वास्तव में पीड़ित है, और पीड़ा को कम करने का कर्तव्य कभी संदिग्ध नहीं होता। डॉक्टरों को हमेशा रोगी को सहज रखने, दर्द को प्रबंधित करने और रोग के निदान (prognosis) के बारे में ईमानदार रहने के लिए हर संभव प्रयास करना चाहिए। हालाँकि, शोध पत्र का तर्क है कि समाधान यह नहीं है कि डॉक्टर नियंत्रण ले लें और परिवार की इच्छा के विरुद्ध उपचार को रोक दें। ऐसा करना एक एकतरफा निर्णय होगा जिसे लेने का अधिकार डॉक्टर के पास नहीं है। यह परिवार और चिकित्सा टीम के बीच संबंध को भी नुकसान पहुँचाएगा, जिससे संभावित रूप से परिवार को स्थायी आघात होगा और विश्वास टूट जाएगा जिसकी रोगी की देखभाल के लिए आवश्यकता होती है।

तो, क्या होता है जब सभी तथ्यों को सामने रखने के बाद भी डॉक्टर और परिवार के बीच असहमति बनी रहती है? यह शोध पत्र के प्रस्ताव का केंद्र है। लेखिका सुझाव देती हैं कि हमें यह स्वीकार करना चाहिए कि कभी-कभी समझदार, सूचित लोग एक ही स्थिति को देखते हैं और उसे अलग तरह से देखते हैं। एक पक्ष एक जीवन देख सकता है जिसे बचाने लायक माना जाए; दूसरा पक्ष एक ऐसा जीवन देख सकता है जो असहनीय बोझ है। दोनों में से कोई भी पक्ष गलत नहीं है, और बहस करने से कोई सहमति नहीं बनेगी। इन क्षणों में, शोध पत्र का तर्क है कि चिकित्सा टीम का लक्ष्य बदल जाना चाहिए। बहस जीतने या निर्णय थोपने के बजाय, टीम को इस बात पर ध्यान केंद्रित करना चाहिए कि जब तक असहमति जारी है, तब तक परिवार के साथ एक अच्छे संबंध में कैसे रहा जाए।

इसे करने के लिए, लेखिका तीन प्रकार के व्यवहार या "स्वभाव" (dispositions) प्रस्तावित करती हैं जिन्हें डॉक्टर और नर्स अपना सकते हैं। पहला है 'समझ' (understanding)। इसका अर्थ है परिवार के दृष्टिकोण से दुनिया को देखने की कोशिश करना। यह उनसे सहमत होने के बारे में नहीं है, बल्कि यह समझने के बारे में है कि वे जो विश्वास करते हैं वह क्यों करते हैं। हो सकता है कि वे एक ऐसी संस्कृति से आते हों जहाँ हार मानना कोई विकल्प नहीं है, या शायद उनके पास एक विशिष्ट आशा हो जिसे डॉक्टर नहीं देख पा रहा है। दूसरा है 'विनम्रता' (humility)। यह इस पहचान के बारे में है कि डॉक्टर का निर्णय, चाहे वह कितना भी मजबूत क्यों न हो, उन्हें किसी और के जीवन के लिए निर्णय लेने का अधिकार नहीं देता है। यह इस बात की स्वीकृति है कि डॉक्टर के अधिकार की सीमाएँ हैं। तीसरा है 'करुणा' (compassion)। यह परिवार के साथ रहने की क्षमता है, उन्हें उन लोगों के रूप में देखने की जो दुखी और प्रेम करने वाले हैं, न कि चिकित्सा लक्ष्य के अवरोधों के रूप में। यह साथ मिलकर दुख सहने का एक तरीका है, भले ही अंतिम निर्णय न लिया जा सके।

लेखिका इस बात को समझाने के लिए मिस्टर अल्बर्ट की कहानी का उपयोग करती हैं। मिस्टर अल्बर्ट छह महीने से अस्पताल में हैं, बहुत कमजोर हैं और कई मशीनों पर हैं। एक नर्स को लगता है कि उनका उपचार जारी रखना निरर्थक और हानिकारक है, जबकि उनका परिवार जारी रखना चाहता है। नर्स को लगता है कि परिवार वास्तविकता को अनदेखा कर रहा है। लेखिका का सुझाव है कि नर्स द्वारा उपचार को निरर्थक घोषित करने और उसे रोकने के बजाय, उसे यह समझने की कोशिश करनी चाहिए कि परिवार क्यों जारी रखना चाहता है। शायद उन्हें विदाई देने के लिए और समय चाहिए, या शायद वे मानते हैं कि उन्हें जीवित रखना उनकी यादों को सम्मान देने का एकमात्र तरीका है। समझ, विनम्रता और करुणा को अपनाकर, नर्स मिस्टर अल्बर्ट की देखभाल जारी रख सकती है, परिवार के साथ कमरे में रह सकती है और संचार के रास्ते खुले रख सकती है, भले ही वे अंतिम निर्णय पर कभी सहमत न हों।

यह दृष्टिकोण असहमति की समस्या को हल नहीं करता है। शोध पत्र स्पष्ट है कि यह कोई जादुई समाधान नहीं देता जो संघर्ष को समाप्त कर देगा। इसके बजाय, यह संघर्ष के साथ जीने का एक तरीका प्रदान करता है ताकि वह रोगी की देखभाल को नष्ट न कर सके। लेखिका का तर्क है कि तीस वर्षों से, चिकित्सा जगत निरर्थकता की ऐसी परिभाषा खोजने की कोशिश कर रहा है जो डॉक्टरों को उपचार रोकने का अधिकार दे सके। यह खोज विफल रही है क्योंकि यह चिकित्सा प्रश्न नहीं है; यह एक नैतिक प्रश्न है। शोध पत्र निष्कर्ष निकालता है कि चिकित्सा इन मामलों में कोई फैसला नहीं सुना सकती। यह जो दे सकती है वह है चिकित्सा तथ्यों को नैतिक मूल्यों से अलग करने का एक स्पष्ट तरीका, और ऐसे दृष्टिकोण जो डॉक्टरों और परिवारों को जुड़े रहने और देखभाल करने की अनुमति देते हैं, भले ही वे अंत में सहमत न हों। दोनों पक्षों के बीच का अंतर बना रह सकता है, लेकिन अब इसे रिश्ते को संचालित करने की आवश्यकता नहीं है। देखभाल जारी रहती है, और रोगी को छोड़ा नहीं जाता।