Adoption and Implementation of Framework Contracting for Essential Medicines in Ghana: Qualitative Insights from Stakeholders

تخيل بلداً تعد فيه الحكومة بتوفير دواء مجاني أو ميسور التكلفة لشعبها، ومع ذلك، غالباً ما تظل الأرفف في العيادات المحلية خاوية. ليس هذا فشلاً في الإرادة، بل هو فشل في الآلية المعقدة التي تنقل الدواء من المصنع إلى يد المريض. في غانا، تتضمن هذه الآلية عشرات المجموعات المختلفة: الحكومة المركزية التي تضع القواعد، والمكاتب الإقليمية التي تدير المستودعات، والمستشفيات التي تصرف الأدوية، ووكالات التأمين التي تسدد الفواتير، والشركات الخاصة التي تبيع الأدوية فعلياً. وعندما لا تتحرك هذه المجموعات في تناغم، يتوقف النظام. لسنوات، عانت غانا من أسلوب شراء مجزأ حيث كان كل مستشفى أو منطقة يشتري الأدوية بمفرده، مما أدى إلى عدم اتساق الأسعار، وطول فترات التأخير، والنقص المتكرر. ولإصلاح ذلك، جربت الحكومة نهجاً جديداً يسمى "التعاقد الإطاري". فكر في الأمر كأنه اتفاقية رئيسية: بدلاً من أن يخوض كل مستشفى سباقه الخاص لشراء الدواء في كل مرة ينفد فيها مخزونه، تتفاوض الحكومة على صفقة واحدة طويلة الأمد مع عدد قليل من الموردين الموثوقين. تحدد هذه الصفقة السعر والشروط لمدة عام أو أكثر، مما يسمح للمستشفيات ببساطة بـ "طلب" ما تحتاجه عندما تحتاجه، دون الحاجة لبدء عملية تقديم العطاءات برمتها من جديد. وكان الأمل هو أن يؤدي ذلك إلى خفض التكاليف، وتسريع التسليم، وضمان توفر الأدوية الأساسية دائماً.

لقد وضع فريق من الباحثين هدفاً للتحقق مما إذا كان هذا النظام الجديد يعمل كما هو مخطط له. لم يكتفوا بالنظر إلى الأرقام في جداول البيانات؛ بل ذهبوا إلى المصدر. فقد أجروا مقابلات مع عشرة من كبار المسؤولين الذين يمسكون بمفاتيح النظام: مسؤولون من وزارة الصحة، وممثلون عن الهيئة الوطنية للتأمين الصحي، وقادة من المخازن الطبية الإقليمية، وهيئة المشتريات العامة، وحتى موردي الأدوية أنفسهم. كما عكفوا على دراسة أحد عشر وثيقة رسمية، بما في ذلك القوانا التي أنشأت النظام، وتقارير حول كيفية تصميم النظام، وتقييمات لمدى جودة أداء النظام. كان هدفهم هو فهم ليس فقط ما كانت عليه الخطة على الورق، بل كيف تبدو وتعمل في العالم الحقيقي بالنسبة للأشخاص الذين يتعين عليهم تشغيلها.

وجد الباحثون أن النظام الجديد نجح في بعض الجوانب المحددة للغاية. فمن خلال مركزية القوة الشرائية، تمكنت الحكومة من التفاوض على أسعار أقل بكثير للأدوية. كما انخفض الوقت الذي يستغرقه الموردون لتسليم البضائع بشكل كبير، حيث تراجع من ما يقرب من 188 يوماً في الجولة الأولى من البرنامج إلى حوالي 80 يوماً لاحقاً. بلغة العقد، كانت الصفقة ناجحة: حصلت الحكومة على أسعار أفضل وأوقات تسليم أسرع. ومع ذلك، اتخذت القصة منعطفاً حاداً عندما نظر الباحثون فيما إذا كانت الأدوية قد وصلت بالفعل إلى العيادات. فرغم انخفاض الأسعار وسرعة التسليم، كانت الأرفف في المستشفيات لا تزال خاوية في كثير من الأحيان. كشفت الدراسة عن انفصال مقلق: كان النظام يشتري الدواء بكفاءة، لكن الدواء لم يكن يصل إلى المرضى.

يكمن سبب هذه الفجوة في كيفية تصميم العقد وكيفية تدفق الأموال عبر النظام. فبموجب الترتيب الجديد، تتفاوض وزارة الصحة المركزية على السعر مع الموردين، لكنها لا تدفع الفاتورة. بدلاً من ذلك، تقع مسؤولية الدفع على عاتق المكاتب الصحية الإقليمية والمستشفيات الفردية. يجب على هذه الوحدات المحلية الدفع باستخدام أموال تأتي من نظام التأمين الصحي الوطني. والمشكلة هي أن نظام التأمين غالباً ما يدفع لهذه الوحدات المحلية ببطء شديد، مما يتركها بلا مال لتسوية فواتيرها مع الموردين. وعندما يقوم مورد بتسليم دواء إلى مستشفى مدين له بالمال بالفعل، ولم تكن شركة التأمين قد دفعت للمستشفى بعد، يواجه المورد خياراً. وجد الباحثون أن الموردين، بتصرف عقلاني لحماية أعمالهم الخاصة، بدأوا في حجب الإمدادات عن هذه المرافق المثقلة بالديون. كانوا يسلمون لمن يمكنه الدفع فوراً، ويتوقفون عن إرسال البضائع لأولئك العالقين في دوامة الديون غير المدفوعة.

كما سلطت الدراسة الضوء على أن العقد نفسه خلق فخاً للموردين. فقد كانت الأسعار ثابتة بالعملة المحلية، "السيدي" الغاني، طوال العام، دون وجود طريقة تلقائية لتعديلها في حال انخفضت قيمة العملة أو ارتفع التضخم. وفي الوقت نفسه، كان مقدار الدواء الذي وعدت الحكومة بشرائه مجرد اقتراح وليس طلباً مضموناً. وهذا يعني أن الموردين واجهوا خطراً مزدوجاً: فقد يخسرون المال إذا تغيرت قيمة العملة، كما أنه ليس لديهم ضمان لبيع كامل الكمية التي طُلب منهم توريدها. وأمام هذه المخاطر وواقع المدفوعات البطيئة، عدل الموردون سلوكهم؛ فبدأوا في فرض أسعار أعلى في عروضهم الأولية لتغطية المخاطر، أو ببساهم توقفوا عن التوريد للمناطق الأكثر مديونية. وأشار الباحثون إلى أن هذا لم يكن لأن الموردين فشلوا في أداء مهامهم، بل لأن قواعد اللعبة شجعتهم على حماية أنفسهم من الخسارة المالية.

رسمت المقابلات صورة لنظام يحاول فيه الجميع القيام بدورهم، لكن القطع لا تتناسب مع بعضها البعض. شعرت الحكومة المركزية أنها قامت بعملها بتأمين سعر جيد. وشعرت المستشفيات المحلية أنها تقوم بعملها بطلب ما تحتاجه. وكانت وكالة التأمين تعالج المدفوعات بأسرع ما يسمح به نظامها. ولكن لأن توقيت المدفوعات لم يتطابق مع توقيت عمليات التسليم، انكسرت السلسلة. أصبح الموردون، العالقون في المنتصف، هم عنق الزجاجة. لم يكونوا يرفضون البيع، بل كانوا يستجيبون لنظام جعل خطر عدم الدفع مرتفعاً للغاية بحيث لا يمكن تجاهله. وخلص الباحثون إلى أن المشكلة لم تكن في أن العقد الجديد كان فكرة سيئة، بل لأنه عومل كأداة شراء بسيطة بينما كان في الواقع تدخلاً معقداً في النظام الصحي. لا يمكنك إصلاح توافر الدواء بمجرد تغيير طريقة شرائه؛ بل يجب عليك أيضاً إصلاح كيفية الدفع له وكيفية تواصل الأجزاء المختلفة من النظام مع بعضها البعض.

تشير الدراسة إلى أنه لكي يعمل هذا النظام حقاً، يجب تغيير التصميم. تحتاج الحكومة إلى إنشاء طريقة لتعديل الأسعار تلقائياً إذا تغيرت قيمة العملة، حتى لا يضطر الموردون لتخمين المخاطر. ويحتاجون إلى ضمان امتلاك الوحدات المحلية للمال لدفع مستحقات الموردين في الوقت المحدد، ربما من خلال ضمان الدفع أو تغيير كيفية صرف أموال التأمين. ويرى الباحثون أن مجرد قول "افعلوا الأفضل" للموردين أو "اطلبوا بشكل أفضل" للمستشفيات لن يحل المشكلة. الحل يكمن في مواءمة الحوافز بحيث عندما يسلم المورد الدواء، يكون واثقاً من أنه سيحصل على ثمنه. وما لم يتم إدارة المخاطر المالية وتكون سلسلة الدفع موثوقة، ستظل الأسعار المنخفضة وسرعة التسليم انتصاراً على الورق، بينما ستستمر العيادات في مواجهة النقص. والدرس المستفاد هنا واضح: في الأنظمة المعقدة، لا يكفي وجود عقد ذكي؛ بل يجب أن يكون النظام البيئي بأكمله من المال والثقة والتنسيق قوياً بما يكفي لدعمه.