Adoption and Implementation of Framework Contracting for Essential Medicines in Ghana: Qualitative Insights from Stakeholders

Immaginate un paese in cui il governo promette medicinali gratuiti o a prezzi accessibili alla sua popolazione, eppure gli scaffali delle cliniche locali sono spesso vuoti. Questo non è un fallimento della volontà, ma un fallimento della complessa macchina che sposta i medicinali dalla fabbrica alla mano del paziente. In Ghana, questa macchina coinvolge decine di gruppi diversi: il governo centrale che stabilisce le regole, gli uffici regionali che gestiscono i magazzini, gli ospedali che dispensano i farmaci, le agenzie assicurative che pagano le fatture e le aziende private che vendono effettivamente i medicinali. Quando questi gruppi non si muovono in sincronia, il sistema si blocca. Per anni, il Ghana ha lottato con un mosaico di metodi di acquisto in cui ogni ospedale o regione acquistava i medicinali autonomamente, portando a prezzi incoerenti, ritardi prolungati e frequenti carenze. Per risolvere la questione, il governo ha provato un nuovo approccio chiamato contrattazione a quadro (framework contracting). Pensatelo come a un accordo quadro: invece di far correre ogni ospedale la propria gara per comprare i medicinali ogni volta che le scorte scarseggiano, il governo negozia un unico accordo a lungo termine con alcuni fornitori affidabili. Questo accordo stabilisce il prezzo e le condizioni per un anno o più, permettendo agli ospedali di semplicemente "richiamare" ciò di cui hanno bisogno quando ne hanno bisogno, senza dover ricominciare da capo l'intero processo di gara. La speranza era che questo avrebbe ridotto i costi, velocizzato la consegna e garantito che i medicinali essenziali fossero sempre disponibili.

Un team di ricercatori si è messo in campo per vedere se questo nuovo sistema stesse funzionando come previsto. Non si sono limitati a guardare i numeri su un foglio di calcolo; sono andati alla fonte. Hanno intervistato dieci figure di alto livello che detengono le chiavi del sistema: funzionari del Ministero della Salute, rappresentanti dell'Autorità Nazionale per l'Assicurazione Sanitaria, leader dei depositi medici regionali, l'autorità per gli appalti pubblici e persino i fornitori farmaceutici stessi. Hanno anche esaminato undici documenti ufficiali, tra cui le leggi che hanno creato il sistema, rapporti su come il sistema fosse stato progettato e valutazioni su quanto bene il sistema stesse performando. Il loro obiettivo era capire non solo quale fosse il piano sulla carta, ma come venisse percepito e come funzionasse nel mondo reale per le persone che dovevano farlo operare.

I ricercatori hanno scoperto che il nuovo sistema ha avuto successo in alcuni modi molto specifici. Centralizzando il potere d'acquisto, il governo è riuscito a negoziare prezzi significativamente più bassi per i medicinali. Il tempo necessario ai fornitori per consegnare la merce è inoltre diminuito drasticamente, passando da quasi 188 giorni nel primo round del programma a circa 80 giorni successivamente. Nel linguaggio del contratto, l'accordo è stato un successo: il governo ha ottenuto prezzi migliori e tempi di consegna più rapidi. Tuttavia, la storia ha preso una piega decisamente diversa quando i ricercatori hanno verificato se i medicinali arrivassero effettivamente alle cliniche. Nonostante i prezzi più bassi e i tempi di consegna più rapidi, gli scaffali degli ospedali erano ancora spesso vuoti. Lo studio ha rivelato un preoccupante disconnesso: il sistema stava acquistando i medicinali in modo efficiente, ma il medicinale non raggiungeva i pazienti.

La ragione di questo divario risiede in come il contratto è stato progettato e in come il denaro fluisce attraverso il sistema. Sotto il nuovo regime, il Ministero della Salute centrale negozia il prezzo con i fornitori, ma non paga la fattura. Inveve, la responsabilità del pagamento ricade sugli uffici sanitari regionali e sui singoli ospedali. Queste unità locali devono pagare utilizzando fondi che provengono dal sistema nazionale di assicurazione sanitaria. Il problema è che il sistema assicurativo spesso paga queste unità locali molto lentamente, lasciandole senza denaro per saldare i propri debiti con i fornitori. Quando un fornitore consegna medicinali a un ospedale che ha già debiti nei suoi confronti, e l'assicurazione non ha ancora pagato l'ospedale, il fornitore si trova davanti a una scelta. I ricercatori hanno scoperto che i fornitori, agendo razionalmente per proteggere le proprie attività, hanno iniziato a trattenere le forniture per queste strutture indebitate. Consegnavano a chi poteva pagare immediatamente, ma smettevano di inviare merci a chi era intrappolato in un ciclo di debiti non pagati.

Lo studio ha anche evidenziato come il contratto stesso avesse creato una trappola per i fornitori. I prezzi erano fissati nella valuta locale, il cedi ghanese, per l'intero anno, senza alcun modo automatico per regolarli qualora il valore della valuta fosse sceso o l'inflazione fosse aumentata. Allo stesso tempo, l'importo di medicinali che il governo prometteva di acquistare era solo un suggerimento, non un ordine garantito. Ciò significava che i fornitori affrontavano un doppio rischio: potevano perdere denaro se la valuta cambiava, e non avevano alcuna garanzia di vendere l'intera quantità che gli veniva richiesta di fornire. Di fronte a questi rischi e alla realtà dei pagamenti lenti, i fornitori hanno modificato il proprio comportamento. Hanno iniziato a proporre prezzi più alti nelle loro offerte iniziali per coprire il rischio, oppure hanno semplicemente smesso di rifornire le aree più indebitate. I ricercatori hanno osservato che questo non era dovuto al fatto che i fornitori stessero fallendo nel loro compito, ma perché le regole del gioco li incoraggiavano a proteggersi dalle perdite finanziarie.

Le interviste hanno dipinto il quadro di un sistema in cui tutti cercavano di fare la propria parte, ma i pezzi non combaciavano. Il governo centrale sentiva di aver fatto il proprio dovere avendo ottenuto un buon prezzo. Gli ospedali locali sentivano di fare il proprio dovere ordinando ciò di cui avevano bisogno. L'agenzia assicurativa stava elaborando i pagamenti il più velocemente possibile secondo il proprio sistema. Ma poiché la tempistica dei pagamenti non coincideva con la tempistica delle consegne, la catena si è spezzata. I fornitori, incastrati nel mezzo, sono diventati il collo di bottiglia. Non stavano rifiutando di vendere; stavano reagendo a un sistema in cui il rischio di mancato pagamento era troppo alto per essere ignorato. I ricercatori hanno concluso che il problema non era che il nuovo contratto fosse una cattiva idea, ma che era stato trattato come uno semplice strumento di acquisto quando era, in realtà, un complesso intervento nel sistema sanitario. Non si può risolvere la disponibilità di medicinali semplicemente cambiando il modo in cui si acquistano; bisogna anche correggere il modo in cui si paga e il modo in cui le diverse parti del sistema comunicano tra loro.

Lo studio suggerisce che, affinché questo sistema funzioni davvero, il design debba cambiare. Il governo deve creare un modo per regolare automaticamente i prezzi se il valore della valuta subisce variazioni, in modo che i fornitori non debbano indovinare il rischio. Devono garantire che le unità locali abbiano i soldi per pagare i fornitori in tempo, magari garantendo il pagamento o cambiando il modo in cui i fondi assicurativi vengono rilasciati. I ricercatori sostengono che dire semplicemente ai fornitori di "fare meglio" o agli ospedali di "ordinare meglio" non risolverà il problema. La soluzione risiede nell'allineamento degli incentivi affinché, quando un fornitore consegna un medicinale, sia certo di essere pagato. Finché i rischi finanziari non saranno gestiti e la catena dei pagamenti non sarà affidabile, i prezzi più bassi e i tempi di consegna più rapidi rimarranno una vittoria sulla carta, mentre le cliniche continueranno a fronteggiare carenze. La lezione qui è chiara: in un sistema complesso, un contratto intelligente non basta; l'intero ecosistema di denaro, fiducia e coordinamento deve essere abbastanza solido da sostenerlo.