Adoption and Implementation of Framework Contracting for Essential Medicines in Ghana: Qualitative Insights from Stakeholders

Stel je een land voor waar de overheid gratis of betaalbare medicijnen aan haar burgers belooft, maar de planken in de lokale klinieken vaak leeg zijn. Dit is geen falen van wilskracht, maar een falen van de complexe machine die medicijnen van een fabriek naar de hand van een patiënt verplaatst. In Ghana bestaat deze machine uit tientallen verschillende groepen: de centrale overheid die de regels bepaind, regionale kantoren die magazijnen beheren, ziekenhuizen die de medicijnen uitdelen, verzekeringsinstanties die de rekeningen betalen, en de particuliere bedrijven die de medicijnen daadwerkelijk verkopen. Wanneer deze groepen niet synchroon bewegen, loopt het systeem vast. Jarenlang worstelde Ghana met een lappendeken van inkoopmethoden waarbij elk ziekenhuis of elke regio zijn eigen medicijnen kocht, wat leidde tot inconsistente prijzen, lange vertragingen en frequente tekorten. Om dit op te lossen, probeerde de overheid een nieuwe aanpak genaamd 'framework contracting' (raamovereenkomsten). Zie het als een hoofdenovereenkomst: in plaats van dat elk ziekenhuis zijn eigen race loopt om medicijnen te kopen telkens wanneer de voorraad laag is, onderhandelt de overheid een enkele, langdurige deal met een paar vertrouwde leveranciers. Deze deal legt de prijs en de voorwaarden vast voor een jaar of langer, waardoor ziekenhuizen simpelweg kunnen "oproepen" wat ze nodig hebben wanneer ze het nodig hebben, zonder het hele biedingsproces opnieuw te hoeven doorlopen. De hoop was dat dit de kosten zou verlagen, de levering zou versnellen en zou garanderen dat essentiële medicijnen altijd beschikbaar zouden zijn.

Een team van onderzoekers zette zich in om te zien of dit nieuwe systeem werkte zoals bedoeld. Ze keken niet alleen naar de cijfers op een spreadsheet; ze gingen naar de bron. Ze interviewden tien hooggeplaatste personen die de sleutels tot het systeem in handen hebben: functionarissen van het Ministerie van Volksgezondheid, vertegenwoordigers van de Nationale Ziektekostenverzekering, leiders van de regionale medische magazijnen, de publieke aanbestedingsautoriteit, en zelfs de farmaceutische leveranciers zelf. Ze bestudeerden ook elf officiële documenten, waaronder de wetten die het systeem creëerden, rapporten over hoe het systeem was ontworpen, en evaluaties van hoe goed het systeem presteerde. Hun doel was om niet alleen te begrijpen wat het plan op papier was, maar ook hoe het aanvoelde en functioneerde in de echte wereld voor de mensen die het moesten laten werken.

De onderzoekers ontdekten dat het nieuwe systeem op een aantal zeer specifieke manieren wel degelijk slaagde. Door de inkoopkracht te centraliseren, slaagde de overheid erin om aanzienlijk lagere prijzen voor de medicijnen uit te onderhandelen. De tijd die leveranciers nodig hadden om de goederen te leveren, nam ook drastisch af, van bijna 188 dagen in de eerste ronde van het programma naar ongeveer 80 dagen later. In de taal van het contract was de deal een succes: de overheid kreeg betere prijzen en snellere levertijden. Het verhaal nam echter een scherpe wending toen de onderzoekers keken naar de vraag of de medicijnen daadwerkelijk bij de klinieken aankwamen. Ondanks de lagere prijzen en snellere levertijden, waren de planken in de ziekenhuizen nog steeds vaak leeg. De studie onthulde een verontrustende discrepantie: het systeem kocht de medicijnen efficiënt in, maar de medicijnen bereikten de patiënten niet.

De reden voor deze kloof ligt in de manier waarop het contract is ontworpen en hoe het geld door het systeem stroomt. Onder de nieuwe regeling onderhandelt het centrale Ministerie van Volksgezondheid de prijs met de leveranciers, maar het betaalt de rekening niet. In plaats daarvan valt de verantwoordelijkheid voor de betaling bij de regionale gezondheidskantoren en de individuele ziekenhuizen. Deze lokale eenheden moeten betalen met middelen die afkomstig zijn van de nationale ziektekostenverzekering. Het probleem is dat de verzekeringsregeling deze lokale eenheden vaak zeer traag betaalt, waardoor zij geen geld hebben om hun rekeningen met de leveranciers te voldoen. Wanneer een leverancier medicijnen levert aan een ziekenhuis dat hem al geld schuldig is, en de verzekeringsmaatschappij het ziekenhuis nog niet heeft betaald, staat de leverancier voor een keuze. De onderzoekers ontdekten dat leveranciers, die rationeel handelden om hun eigen bedrijven te beschermen, begonnen met het achterhouden van leveringen aan deze in debt zijnde instellingen. Ze leverden wel aan diegenen die direct konden betalen, maar stopten met het verzenden van goederen naar diegenen die vastzaten in een cyclus van onbetaalde schulden.

De studie benadrukte ook dat het contract zelf een valstrik creëerde voor de leveranciers. De prijzen waren voor het hele jaar vastgesteld in de lokale valuta, de Ghanese cedi, zonder automatische manier om aan te passen als de waarde van de valuta daalde of als de inflatie steeg. Tegelijkertijd was de hoeveelheid medicijnen die de overheid beloofde te kopen slechts een suggestie, geen gegarandeerde order. Dit betekende dat leveranciers met een dubbel risico te maken hadden: ze konden geld verliezen als de valuta veranderde, en ze hadden geen garantie dat ze de volledige hoeveelheid zouden verkopen die hen gevraagd werd te leveren. Geconfronteerd met deze risico's en de realiteit van trage betalingen, pasten leveranciers hun gedrag aan. Ze begonnen hogere prijzen te vragen in hun initiële biedingen om het risico af te dekken, of ze stopten simpelweg met het leveren aan de meest schuldenrijke gebieden. De onderzoekers merkten op dat dit niet kwam omdat de leveranciers hun werk niet goed deden, maar omdat de regels van het spel hen aanmoedigden om zichzelf te beschermen tegen financieel verlies.

De interviews schetsen een beeld van een systeem waarin iedereen probeerde zijn deel te doen, maar de stukjes niet in elkaar pasten. De centrale overheid vond dat zij hun werk hadden gedaan door een goede prijs te bedingen. De lokale ziekenhuizen vonden dat zij hun werk deden door te bestellen wat ze nodig hadden. De verzekeringsinstantie verwerkte de betalingen zo snel als hun systeem dat toeliet. Maar omdat de timing van de betalingen niet overeenkwam met de timing van de leveringen, brak de keten. De leveranciers, die in het midden gevangen zaten, werden de bottleneck. Ze weigerden niet te verkopen; ze reageerden op een systeem waarin het risico op niet-betaling te groot was om te negeren. De onderzoekers concludeerden dat het probleem niet was dat het nieuwe contract een slecht idee was, maar dat het werd behandeld als een simpel inkoopinstrument terwijl het eigenlijk een complexe interventie in het gezondheidszorgsysteem was. Je kunt de beschikbaarheid van medicijnen niet oplossen door alleen te veranderen hoe je ze inkoopt; je moet ook veranderen hoe je ervoor betaalt en hoe de verschillende onderdelen van het systeem met elkaar communiceren.

De studie suggereert dat voor dit systeem echt te werken, het ontwerp moet veranderen. De overheid moet een manier creëren om prijzen automatisch aan te passen als de waarde van de valuta verschuift, zodat leveranciers het risico niet hoeven te gokken. Ze moeten ervoor zorgen dat de lokale eenheden het geld hebben om de leveranciers op tijd te betalen, bijvoorbeeld door betaling te garanderen of door te veranderen in hoe de verzekeringsgelden worden vrijgegeven. De onderzoekers betogen dat simpelweg tegen leveranciers zeggen dat ze "beter moeten presteren" of tegen ziekenhuizen dat ze "beter moeten bestellen", het probleem niet zal oplossen. De oplossing ligt in het afstemmen van de prikkels, zodat wanneer een leverancier medicijnen levert, hij er zeker van is dat hij betaald zal krijgen. Totdat de financiële risico's worden beheerd en de betalingsketen betrouwbaar is, zullen de lagere prijzen en snellere levertijden een overwinning op papier blijven, maar zullen de klinieken te blijven kampen met tekorten. De les hier is duidelijk: in een complex systeem is een slim contract niet genoeg; het hele ecosysteem van geld, vertrouwen en coördinatie moet sterk genoeg zijn om het te ondersteunen.