Adoption and Implementation of Framework Contracting for Essential Medicines in Ghana: Qualitative Insights from Stakeholders

Stellen Sie sich ein Land vor, in dem die Regierung verspricht, den Menschen kostenlose oder erschwingliche Medikamente zur Verfügung zu stellen, doch die Regale in den lokalen Kliniken sind oft leer. Dies ist kein Versagen des Willens, sondern ein Versagen des komplexen Apparats, der die Medizin von einer Fabrik in die Hände eines Patienten bewegt. In Ghana umfasst dieser Apparat Dutzende verschiedener Gruppen: die Zentralregierung, die die Regeln festlegt, Regionalbüros, die die Lagerhäuser verwalten, Krankenhäuser, die die Medikamente ausgeben, Versicherungsagenturen, die die Rechnungen bezahlen, und die privaten Unternehmen, die die Medikamente tatsächlich verkaufen. Wenn diese Gruppen nicht synchron agieren, gerät das System ins Stocken. Jahrelang kämpfte Ghana mit einer Stückwerk-Methode beim Einkauf, bei der jedes Krankenhaus oder jede Region die Medikamente auf eigene Faust kaufte, was zu inkonsistenten Preisen, langen Verzögerungen und häufigen Engpässen führte. Um dies zu beheben, versuchte die Regierung einen neuen Ansatz namens Rahmenvertrag (Framework Contracting). Betrachten Sie dies als eine Art Mastervereinbarung: Anstatt dass jedes Krankenhaus bei jedem Mal, wenn es an Medikamente knapp wird, sein eigenes Rennen beim Einkauf läuft, handelt die Regierung einen einzigen, langfristigen Deal mit einigen wenigen vertrauenswürdigen Lieferanten aus. Dieser Deal legt den Preis und die Bedingungen für ein Jahr oder länger fest, sodass Krankenhäuser einfach das, was sie brauchen, „abrufen“ können, wenn sie es brauchen, ohne den gesamten Ausschreibungsprozess von vorne beginnen zu müssen. Die Hoffnung war, dass dies die Kosten senken, die Lieferung beschleunigen und sicherstellen würde, dass lebensnotwendige Medikamente immer verfügbar sind.

Ein Team von Forschern setzte sich zum Ziel zu untersuchen, ob dieses neue System wie beabsichtigt funktionierte. Sie schauten nicht nur auf die Zahlen in einer Tabelle; sie gingen an die Quelle. Sie interviewten zehn hochrangige Personen, die die Schlüssel zum System halten: Beamte des Gesundheitsministeriums, Vertreter der Nationalen Krankenversicherungsbehörde, Leiter der regionalen medizinischen Lagerhäuser, der öffentlichen Beschaffungsbehörde und sogar die Pharma-Lieferanten selbst. Sie analysierten zudem elf offizielle Dokumente, darunter die Gesetze, die das System ins Leben gerufen haben, Berichte darüber, wie das System konzipiert wurde, und Auswertungen darüber, wie gut das System performt. Ihr Ziel war es zu verstehen, nicht nur was der Plan auf dem Papier war, sondern wie er sich in der realen Welt für die Menschen anfühlte, die ihn operativ umsetzen mussten.

Die Forscher fanden heraus, dass das neue System in einigen sehr spezifischen Punkten erfolgreich war. Durch die Zentralisierung der Kaufkraft gelang es der Regierung, signifikant niedrigere Preise für die Medikamente auszuhandeln. Auch die Zeit, die die Lieferanten benötigten, um die Waren zu liefern, sank drastisch – von fast 188 Tagen in der ersten Runde des Programms auf etwa 80 Tage später. In der Sprache des Vertrages war der Deal ein Erfolg: Die Regierung erhielt bessere Preise und schnellere Lieferzeiten. Die Geschichte nahm jedoch eine scharfe Wendung, als die Forscher untersuchten, ob die Medikamente tatsächlich in den Kliniken ankamen. Trotz der niedrigeren Preise und schnelleren Lieferzeiten waren die Regale in den Krankenhäusern dennoch oft leer. Die Studie deckte eine beunruhigende Diskrepanz auf: Das System kaufte die Medikamente effizient ein, aber die Medikamente erreichten die Patienten nicht.

Der Grund für diese Lücke liegt darin, wie der Vertrag gestaltet wurde und wie der Geldfluss durch das System verläuft. Unter der neuen Regelung handelt das zentrale Gesundheitsministerium den Preis mit den Lieferanten aus, aber es bezahlt nicht die Rechnung. Stattdessen fällt die Zahlungsverantwortung auf die regionalen Gesundheitsämter und die einzelnen Krankenhäuser. Diese lokalen Einheiten müssen die Zahlungen mit Mitteln leisten, die aus dem nationalen Krankenversicherungssystem stammen. Das Problem ist, dass das Versicherungssystem diese lokalen Einheiten oft sehr langsam bezahlt, was dazu führt, dass sie nicht über das Geld verfügen, um ihre Rechnungen bei den Lieferanten zu begleichen. Wenn ein Lieferant Medikamente an ein Krankenhaus liefert, das ihm bereits Geld schuldet, und die Versicherung das Krankenhaus noch nicht bezahlt hat, steht der Lieferant vor einer Entscheidung. Die Forscher fanden heraus, dass Lieferanten, die rational handelten, um ihre eigenen Geschäfte zu schützen, begannen, die Lieferungen an diese verschuldeten Einrichtungen zurückzuhalten. Sie lieferten an diejenigen, die sofort bezahlen konnten, hörten aber auf, Waren an diejenigen zu senden, die in einem Kreislauf aus unbezahlten Schulden feststeckten.

Die Studie hob auch hervor, dass der Vertrag selbst eine Falle für die Lieferanten schuf. Die Preise waren für das gesamte Jahr in der Lokalwährung, dem ghanaischen Cedi, festgeschrieben, ohne dass es eine automatische Möglichkeit gab, den Preis anzupassen, falls der Wert der Währung sank oder die Inflation stieg. Gleichzeitig war die Menge der Medikamente, die die Regierung zu kaufen versprach, nur ein Vorschlag, keine garantierte Bestellung. Dies bedeutete, dass die Lieferanten einem doppelten Risiko ausgesetzt waren: Sie konnten Geld verlieren, wenn sich die Währung änderte, und sie hatten keine Garantie, dass sie die gesamte Menge verkaufen würden, die sie anbieten sollten. Angesichts dieser Risiken und der Realität langsamer Zahlungen passten die Lieferanten ihr Verhalten an. Sie begannen, in ihren ursprünglichen Geboten höhere Preise anzusetzen, um das Risiko abzudecken, oder sie stellten die Lieferung an die am stärksten verschuldeten Gebiete einfach ein. Die Forscher merkten an, dass dies nicht daran lag, dass die Lieferanten ihre Arbeit nicht machten, sondern dass die Regeln des Spiels sie dazu brachten, sich selbst zu schützen.

Die Interviews zeichneten das Bild eines Systems, in dem jeder versuchte, seinen Teil beizutragen, aber die Teile nicht zusammenpassten. Die Zentralregierung fühlte sich als erfolgreich, indem sie einen guten Preis gesichert hatte. Die lokalen Krankenhäuser fühlten sich als erfolgreich, indem sie bestellten, was sie brauchten. Die Versicherungsagentur bearbeitete die Zahlungen so schnell, wie es ihr System zuließ. Aber weil das Timing der Zahlungen nicht mit dem Timing der Lieferungen übereinstimmte, riss die Kette. Die Lieferanten, die in der Mitte gefangen waren, wurden zum Flaschenhals. Sie weigerten sich nicht zu verkaufen; sie reagierten auf ein System, in dem das Risiko eines Zahlungsausfalls zu hoch war, um es zu ignorieren. Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass das Problem nicht darin bestand, dass der neue Vertrag eine schlechte Idee war, sondern dass er als einfaches Beschaffungsinstrument behandelt wurde, obwohl er eigentlich eine komple ich komplexe gesundheitspolitische Intervention darstellte. Man kann die Verfügbarkeit von Medikamenten nicht allein dadurch lösen, dass man ändert, wie man sie kauft; man muss auch ändern, wie man sie bezahlt und wie die verschiedenen Teile des Systems miteinander kommunizieren.

Die Studie legt nahe, dass das Design geändert werden muss, damit das System wirklich funktioniert. Die Regierung muss einen Weg schaffen, Preise automatisch anzupassen, falls sich der Wert der Währung verschiebt, damit die Lieferanten das Risiko nicht schätzen müssen. Sie müssen sicherstellen, dass die lokalen Einheiten das Geld haben, um die Lieferanten pünktlich zu bezahlen, etwa durch eine Zahlungsgarantie oder eine Änderung der Art und Weise, wie die Versicherungsgelder freigegeben werden. Die Forscher argumentieren, dass es nicht ausreicht, den Lieferanten lediglich zu sagen, sie sollen „besser werden“, oder den Krankenhäusern, sie sollen „besser bestellen“. Die Lösung liegt darin, die Anreize so auszurichten, dass die Lieferanten, wenn sie Medikamente liefern, zuversichtlich sind, dass sie auch bezahlt werden. Bis die finanziellen Risiken gemanagt sind und die Zahlungskette zuverlässig ist, werden die niedrigeren Preise und schnelleren Lieferzeiten ein Sieg auf dem Papier bleiben, während die Kliniken weiterhin mit Engpässen zu kämpfen haben. Die Lehre daraus ist klar: In einem komplexen System reicht ein kluger Vertrag nicht aus; das gesamte Ökosystem aus Geld, Vertrauen und Koordination muss stark genug sein, um ihn zu stützen.