Adoption and Implementation of Framework Contracting for Essential Medicines in Ghana: Qualitative Insights from Stakeholders

政府が国民に無料または安価な医薬品を約束しているにもかかわらず、地元のクリニックの棚がしばしば空の状態にある、そんな国を想像してみてください。これは意志の欠如ではなく、工場から患者の手元へと医薬品を動かす複雑な仕組みの失敗です。ガーナにおいて、この仕組みには、ルールを定める中央政府、倉庫を管理する地域事務所、薬を dispensing（調剤・配布）する病院、請求書を支払う保険機関、そして実際に薬を販売する民間企業といった、数十もの異なるグループが関わっています。これらのグループが同期して動かないとき、システムは停滞します。長年、ガーナは、病院や地域ごとに独自に医薬品を購入するという、継ぎ接ぎだらけの購入方法に苦しんできました。それは価格の不一致、配送の長期遅延、そして頻繁な不足を招いていました。これを解決するために、政府は「フレームワーク契約」と呼ばれる新しい手法を試みました。これは、マスター契約のようなものだと考えてください。つまり、各病院が在庫が少なくなったたびに自分たちで薬を買うために独自のレースを走るのではなく、政府が信頼できる数社のサプライヤーと、単一の長期的な契約を結ぶのです。この契約によって価格と条件が1年以上設定されるため、病院は最初から入札プロセスをやり直すことなく、必要な時に必要な分だけを単に「コールオフ（呼び出し）」できるようになります。この目的は、コストを抑え、配送をスピードアップさせ、不可欠な医薬品が常に利用可能であることを保証することでした。

研究チームは、この新しいシステムが意図した通りに機能しているかどうかを確認するために調査を開始しました。彼らは単にスプレッドシート上の数字を見たのではありません。彼らは情報の源泉へと赴きました。彼らは、保健省の官僚、国家健康保険局の代表者、地域医療倉庫のリーダー、公共調達局、さらには製薬サプライヤー自身を含む、システムの鍵を握る10人のシニア層にインタビューを行いました。また、システムを創設した法律、システムの設計に関する報告書、システムのパフォーマンスを評価した文書を含む11の公式文書を精査しました。彼らの目的は、計画が紙の上でどうなっているかだけでなく、それを実行しなければならない人々にとって、それが現実の世界でどのように感じられ、どのように機能しているのかを理解することでした。

研究者たちは、新しいシステムが非常に具体的な方法で成功したことを発見しました。購買力を集中させることで、政府は医薬品の価格を大幅に引き下げることに成功しました。サプライヤーによる商品の配送にかかる時間も劇的に短縮され、プログラムの第1ラウンドの約188日から、その後は約80日まで減少しました。契約の言葉に従えば、この取引は成功でした。政府はより良い価格とより早い配送を実現したのです。しかし、研究者が「薬が実際にクリニックに届いているか」という点に着目したとき、物語は急展開を見せました。低価格化と配送時間の短縮にもかかわらず、病院の棚は依然として空であることが多かったのです。研究は、憂慮すべき断絶を明らかにしました。システムは効率的に薬を購入していましたが、薬が患者に届いていなかったのです。

このギャップの理由は、契約の設計方法と、システム内におけるお金の流れにあります。新しい取り決めの下では、中央の保健省がサプライヤーと価格を交渉しますが、その請求書を支払うのは保健省ではありません。代わりに、支払いの責任は地域保健局や個々の病院にあります。これらの地方ユニットは、国民健康保険制度から拠出される資金を使用して支払わなければなりません。問題は、保険制度がこれらの地方ユニットへの支払いを非常に遅く行うことが多く、その結果、地方ユニットがサプライヤーへの支払いに充てる資金を持てなくなることです。サプライヤーが、すでに未払い金がある病院に医薬品を届け、同時に保険会社がその病院への支払いを済ませていない場合、サプライヤーは選択を迫られます。研究者は、サプライヤーが自らのビジネスを守るために合理的に行動した結果、負債を抱えた施設への供給を控えるようになったことを発見しました。彼らは、即座に支払える者には届けますが、未払いの負債のサイクルに陥っている者には、物品の送付を停止したのです。

また、この研究は、契約自体がサプライヤーにとって「罠」を作っていたことも浮きカルにしました。価格は現地通貨であるガーナ・セディで1年間固定されており、通貨価値が下落したりインフレが上昇したりした場合に、自動的に調整する仕組みがありませんでした。同時に、政府が購入を約束する医薬品の量はあくまで「提案」に過ぎず、保証された注文ではありませんでした。これは、サプライヤーが二重のリスクに直面することを意味していました。すなわち、通貨が変動すれば損失を被る可能性があり、かつ、要求された全量を販売できる保証もないということです。これらのリスクと支払いの実態に直面し、サプライヤーは行動を調整しました。彼らはリスクをカバーするために初期の入札価格を高く設定するか、あるいは、単に最も負債の多い地域への供給を停止したのです。研究者は、これはサプライヤーが職務を怠っているからではなく、ルール自体が、彼らに自己防衛を促すような仕組みになっていたためであると指摘しました。

インタビューによって描き出されたのは、誰もが自分の役割を果たそうとしているものの、ピースが噛み合っていないシステムの姿でした。中央政府は、良い価格を確保したことで、自分たちの仕事は果たしたと感じています。地元の病院は、必要なものを注文することで、自分たちの仕事をしていると感じています。保険局は、自らのシステムが許す限り迅速に支払いを処理しています。しかし、支払いのタイミングが配送のタイミングと一致しないために、連鎖が断ち切られてしまったのです。その中間で、サプライヤーがボトルネックとなりました。彼らは販売を拒否しているのではなく、支払われないリスクがあまりにも高いというシステムに対して、反応していたのです。研究者は、問題は新しい契約自体が悪いアイデアだったことではなく、それが単なる「購買ツール」として扱われ、実際には「複雑なヘルスケア・システムへの介入」であったことにあると結論付けました。医薬品の可用性を改善するためには、単に買い方を変えるだけでは不十分であり、支払い方法や、システムの異なる部分がいかに連携するかについても解決しなければならないのです。

本研究は、このシステムが真に機能するためには、設計を変更する必要があると示唆しています。政府は、サプライヤーがリスクを予測しなくて済むよう、通貨価値が変動した際に価格を自動調整する方法を作る必要があります。また、保険資金の放出方法を変更するか、支払いを保証するなどして、地方ユニットがサプライヤーに期限通り支払えるようにする必要があります。研究者は、単にサプライヤーに「もっとうまくやれ」と言ったり、病院に「もっと適切に注文しろ」と言ったりするだけでは解決にならないと主張しています。解決策は、サプライヤーが医薬品を届けた際、確実に支払われるという確信を持てるよう、インセンティブを一致させることにあります。財務的リスクが管理され、支払いの連鎖が信頼できるものにならない限り、低価格化や配送時間の短縮は、書類上の勝利に留まり、クリニックは引き続き不足に直面し続けるでしょう。ここでの教訓は明確です。複雑なシステムにおいては、スマートな契約だけでは不十分であり、お金、信頼、そして調整というエコシステム全体が、それを支えるのに十分な強固さを持っていなければならないのです。