Adoption and Implementation of Framework Contracting for Essential Medicines in Ghana: Qualitative Insights from Stakeholders

एक ऐसे देश की कल्पना करें जहाँ सरकार अपने लोगों को मुफ्त या सस्ती दवा देने का वादा करती है, फिर भी स्थानीय क्लीनिकों की अलमारियाँ अक्सर खाली पड़ी रहती हैं। यह इच्छाशक्ति की विफलता नहीं है, बल्कि उस जटिल मशीनरी की विफलता है जो दवा को कारखाने से रोगी के हाथ तक पहुँचाती है। घाना में, इस मशीनरी में दर्जनों अलग-अलग समूह शामिल हैं: केंद्रीय सरकार जो नियम बनाती है, क्षेत्रीय कार्यालय जो गोदामों का प्रबंधन करते हैं, अस्पताल जो दवाएँ वितरित करते हैं, बीमा एजेंसियां जो बिलों का भुगतान करती हैं, और निजी कंपनियाँ जो वास्तव में दवाएँ बेचती हैं। जब ये समूह तालमेल में नहीं चलते, तो व्यवस्था रुक जाती है। वर्षों तक, घाना खरीद के विभिन्न तरीकों के एक बिखरे हुए स्वरूप से जूझता रहा जहाँ प्रत्येक अस्पताल या क्षेत्र अपनी ज़रूरत के अनुसार खुद दवा खरीदता था, जिससे कीमतों में विसंगति, लंबी देरी और बार-बार होने वाली कमी पैदा होती थी। इसे ठीक करने के लिए, सरकार ने 'फ्रेमवर्क कॉन्ट्रैक्टिंग' (framework contracting) नामक एक नया दृष्टिकोण अपनाया। इसे एक मास्टर समझौते के रूप में समझें: हर बार दवा कम होने पर हर अस्पताल द्वारा अपनी खुद की दौड़ लगाने के बजाय, सरकार कुछ भरोसेमंद आपूर्तिकर्ताओं के साथ एक एकल, दीर्घकालिक सौदा करती है। यह सौदा एक वर्ष या उससे अधिक समय के लिए कीमत और शर्तों को निर्धारित करता है, जिससे अस्पताल केवल अपनी ज़रूरत के अनुसार चीज़ों को "कॉल ऑफ" (call off) कर सकते हैं, बिना पूरी बोली प्रक्रिया को दोबारा शुरू किए। उम्मीद यह थी कि इससे लागत कम होगी, वितरण की गति बढ़ेगी और यह सुनिश्चित होगा कि आवश्यक दवाएं हमेशा उपलब्ध रहें।

शोधकर्ताओं की एक टीम ने यह देखने के लिए काम शुरू किया कि क्या यह नई प्रणाली अपने उद्देश्य के अनुसार काम कर रही है। उन्होंने केवल स्प्रेडशीट के आंकड़ों को नहीं देखा; वे स्रोत तक पहुँचे। उन्होंने दस वरिष्ठ लोगों का साक्षात्कार लिया जो इस व्यवस्था की चाबियाँ रखते हैं: स्वास्थ्य मंत्रालय के अधिकारी, राष्ट्रीय स्वास्थ्य बीमा प्राधिकरण के प्रतिनिधि, क्षेत्रीय चिकित्सा भंडार के नेता, सार्वजनिक खरीद प्राधिकरण, और यहाँ तक कि फार्मास्युटिकल आपूर्तिकर्ता भी। उन्होंने ग्यारह आधिकारिक दस्तावेजों का भी गहन अध्ययन किया, जिनमें इस प्रणाली को बनाने वाले कानून, इसके डिज़ाइन पर रिपोर्ट और इसके प्रदर्शन के मूल्यांकन शामिल थे। उनका लक्ष्य न केवल यह समझना था कि कागज़ पर योजना क्या थी, बल्कि यह भी समझना था कि उन लोगों के लिए यह वास्तविक दुनिया में कैसी महसूस होती है और कैसे कार्य करती है जिन्हें इसे चलाना होता है।

शोधकर्ताओं ने पाया कि नई प्रणाली कुछ बहुत ही विशिष्ट तरीकों से सफल रही। खरीद शक्ति को केंद्रित करके, सरकार दवाओं के लिए काफी कम कीमतें तय करने में सफल रही। माल पहुँचाने में लगने वाला समय भी नाटकीय रूप से कम हो गया, जो कार्यक्रम के पहले दौर में लगभग 188 दिनों से घटकर बाद में लगभग 80 दिन रह गया। अनुबंध की भाषा में कहें तो, यह सौदा सफल रहा: सरकार को बेहतर कीमतें और तेज़ वितरण समय मिला। हालाँकि, कहानी में एक बड़ा मोड़ तब आया जब शोधकर्ताओं ने यह देखा कि क्या दवाएँ वास्तव में क्लीनिकों तक पहुँच रही थीं। कम कीमतों और तेज़ वितरण समय के बावजूद, अस्पतालों की अलमारियाँ अक्सर खाली रहती थीं। अध्ययन ने एक परेशान करने वाला अंतर दिखाया: प्रणाली कुशलतापूर्वक दवा खरीद रही थी, लेकिन दवा रोगियों तक नहीं पहुँच पा रही थी।

इस अंतर का कारण अनुबंध का डिज़ाइन और वह तरीका है जिससे सिस्टम में पैसा बहता है। नई व्यवस्था के तहत, केंद्रीय स्वास्थ्य मंत्रालय आपूर्तिकर्ताओं के साथ कीमत तय करता है, लेकिन वह बिल का भुगतान नहीं करता है। इसके बजाय, भुगतान की जिम्मेदारी क्षेत्रीय स्वास्थ्य कार्यालयों और व्यक्तिगत अस्पतालों पर आती है। इन स्थानीय इकाइयों को उन फंडों का उपयोग करके भुगतान करना होता है जो राष्ट्रीय स्वास्थ्य बीमा योजना से आते हैं। समस्या यह है कि बीमा योजना अक्सर इन स्थानीय इकाइयों को बहुत धीरे भुगतान करती है, जिससे उनके पास अपने आपूर्तिकर्ताओं के बिलों का निपटान करने के लिए कोई पैसा नहीं बचता। जब एक आपूर्तिकर्ता उस अस्पताल को दवा पहुँचाता है जिस पर पहले से ही उसका बकाया है, और बीमा कंपनी ने अभी तक अस्पताल को भुगतान नहीं किया है, तो आपूर्तिकर्ता के सामने एक विकल्प होता है। शोधकर्ताओं ने पाया कि आपूर्तिकर्ता, अपने व्यवसाय की रक्षा के लिए तर्कसंगत रूप से कार्य करते हुए, इन ऋणी सुविधाओं को आपूर्ति रोकने लगे। वे उन लोगों को सामान पहुँचाते रहे जो तुरंत भुगतान कर सकते थे, लेकिन उन लोगों को सामान भेजना बंद कर दिया जो अनपेड ऋण के चक्र में फंसे हुए थे।

अध्ययन ने यह भी रेखांकित किया कि अनुबंध ने आपूर्तिकर्ताओं के लिए एक जाल बना दिया था। स्थानीय मुद्रा, घाना सेडी (cedi) में पूरे वर्ष के लिए कीमतें तय थीं, जिसमें मुद्रा के मूल्य गिरने या मुद्रास्फीति बढ़ने पर स्वतः समायोजन का कोई तरीका नहीं था। साथ ही, सरकार ने जितनी दवा खरीदने का वादा किया था, वह केवल एक सुझाव था, गारंटीकृत ऑर्डर नहीं। इसका मतलब था कि आपूर्तिकर्ताओं को दोहरी जोखिम का सामना करना पड़ा: यदि मुद्रा का मूल्य बदलता है तो उन्हें नुकसान हो सकता है, और उनके पास वह पूरी मात्रा बेचने की कोई गारंटी नहीं थी जिसे उन्हें आपूर्ति करने के लिए कहा गया था। इन जोखिमों और भुगतान में देरी की वास्तविकता के बीच, आपूर्तिकर्ताओं ने अपना व्यवहार बदल लिया। उन्होंने जोखिम को कवर करने के लिए अपनी शुरुआती बोलियों में उच्च कीमतें लगाना शुरू कर दिया, या उन्होंने बस सबसे अधिक ऋणी क्षेत्रों में आपूर्ति करना बंद कर दिया। शोधकर्ताओं ने नोट किया कि ऐसा इसलिए नहीं था कि आपूर्तिकर्ता अपना काम करने में विफल रहे, बल्कि इसलिए था क्योंकि खेल के नियमों ने उन्हें वित्तीय नुकसान से बचने के लिए प्रेरित किया।

साक्षात्कार एक ऐसी व्यवस्था की तस्वीर पेश करते हैं जहाँ हर कोई अपना हिस्सा निभाने की कोशिश कर रहा था, लेकिन हिस्से आपस में फिट नहीं बैठ रहे थे। केंद्रीय सरकार को लगा कि उन्होंने अच्छी कीमत सुरक्षित करके अपना काम कर दिया है। स्थानीय अस्पताल महसूस कर रहे थे कि वे अपनी ज़रूरत के अनुसार ऑर्डर देकर अपना काम कर रहे हैं। बीमा एजेंसी अपने सिस्टम के अनुसार जितनी जल्दी हो सके भुगतान संसाधित कर रही थी। लेकिन क्योंकि भुगतान का समय डिलीवरी के समय से मेल नहीं खाता था, इसलिए श्रृंखला टूट गई। आपूर्तिकर्ता, जो बीच में फंसे थे, बाधा बन गए। वे आपूर्ति करने से इनकार नहीं कर रहे थे; वे एक ऐसी प्रणाली के प्रति प्रतिक्रिया दे रहे थे जहाँ भुगतान न होने का जोखिम बहुत अधिक था। शोधकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला कि समस्या यह नहीं थी कि नया अनुबंध एक बुरा विचार था, बल्कि यह था कि इसे एक साधारण खरीद उपकरण के रूप में माना गया जबकि वास्तव में यह एक जटिल स्वास्थ्य प्रणाली हस्तक्षेप था। आप केवल यह बदलकर दवा की उपलब्धता को ठीक नहीं कर सकते कि आप इसे कैसे खरीदते हैं; आपको यह भी ठीक करना होगा कि आप इसके लिए भुगतान कैसे करते हैं और सिस्टम के विभिन्न भाग एक-दूसरे से कैसे बात करते हैं।

अध्ययन सुझाव देता है कि इस प्रणाली को वास्तव में काम करने के लिए, इसके डिज़ाइन को बदलने की आवश्यकता है। सरकार को एक तरीका बनाना होगा जिससे मुद्रा के मूल्य में बदलाव होने पर कीमतों को स्वचालित रूप से समायोजित किया जा सके, ताकि आपूर्तिकर्ताओं को जोखिम का अनुमान न लगाना पड़े। उन्हें यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता है कि स्थानीय इकाइयों के पास आपूर्तिकर्ताओं को समय पर भुगतान करने के लिए धन हो, शायद भुगतान की गारंटी देकर या बीमा फंड जारी करने के तरीके को बदलकर। शोधकर्ता तर्क देते हैं कि केवल आपूर्तिकर्ताओं को "बेहतर करने" के लिए कहना या अस्पतालों को "बेहतर ऑर्डर करने" के लिए कहना समस्या का समाधान नहीं करेगा। समाधान प्रोत्साहन को संरेखित करने में निहित है ताकि जब एक आपूर्तिकर्ता दवा पहुँचाए, तो उसे विश्वास हो कि उसे भुगतान मिलेगा। जब तक वित्तीय जोखिमों का प्रबंधन नहीं किया जाता और भुगतान श्रृंखला विश्वसनीय नहीं होती, तब तक कम कीमतें और तेज़ वितरण समय कागज़ पर तो एक जीत रहेंगे, लेकिन क्लीनिकों में कमी बनी रहेगी। यहाँ सबक स्पष्ट है: एक जटिल प्रणाली में, एक स्मार्ट अनुबंध पर्याप्त नहीं है; धन, विश्वास और समन्वय का पूरा पारिस्थितिकी तंत्र (ecosystem) इतना मजबूत होना चाहिए कि वह इसे सहारा दे सके।