Adoption and Implementation of Framework Contracting for Essential Medicines in Ghana: Qualitative Insights from Stakeholders

정부가 국민에게 무료 또는 저렴한 의약품을 약속하지만, 정작 지역 보건소의 선반은 비어 있는 경우가 허다한 한 나라를 상상해 보십시오. 이것은 의지의 실패가 아니라, 공장에서 환자의 손에 이르기까지 의약품을 이동시키는 복잡한 기계 장치의 실패입니다. 가나에서 이 기계 장치는 수십 개의 서로 다른 집단들을 포함합니다. 규칙을 정하는 중앙 정부, 창고를 관리하는 지역 사무소, 약을 배급하는 병원, 비용을 지불하는 보험사, 그리고 실제로 의약품을 판매하는 민간 기업들이 그것입니다. 이 집단들이 조화롭게 움직이지 못할 때 시스템은 멈춰 섭니다. 수년 동안 가나는 각 병원이나 지역이 독자적으로 의약품을 구매하는 파편화된 구매 방식 때문에 일관되지 않은 가격, 긴 지연, 그리고 빈번한 부족 현상을 겪으며 고군분투해 왔습니다. 이를 해결하기 위해 정부는 '프레임워크 계약(framework contracting)'이라 불리는 새로운 접근 방식을 시도했습니다. 이것을 하나의 마스터 계약이라고 생각하십시오. 즉, 모든 병원이 약이 떨어질 때마다 매번 스스로 경주하듯 구매하는 대신, 정부가 몇몇 신뢰할 수 있는 공급업체와 단일한 장기 계약을 협상하는 것입니다. 이 계약은 가격과 조건을 1년 이상 설정해 두어, 병원들이 전체 입찰 과정을 처음부터 다시 시작할 필요 없이 필요할 때마다 필요한 만큼을 단순히 "호출(call off)"하여 가져갈 수 있게 합니다. 기대 효과는 비용을 낮추고, 배송 속도를 높이며, 필수 의약품이 항상 구비되도록 하는 것이었습니다.

연구팀은 이 새로운 시스템이 의도한 대로 작동하고 있는지 확인하기 위해 나섰습니다. 그들은 단순히 스프레드시트상의 숫자만을 보지 않았습니다. 그들은 근원을 찾아갔습니다. 그들은 시스템의 열쇠를 쥐고 있는 10명의 고위 관계자를 인터뷰했습니다. 보건부 관료, 국가건강보험청 대표, 지역 의료 창고 책임자, 공공조달청 관계자, 그리고 심지어 제약 공급업체들까지 포함되었습니다. 또한 법률, 시스템 설계 보고서, 시스템 성과 평가를 포함한 11개의 공식 문서를 면밀히 검토했습니다. 그들의 목표는 계획이 종이 위에 어떻게 적혀 있는지를 넘어, 그 일을 수행해야 하는 사람들에게 실제 세상에서 어떻게 느껴지고 기능하는지를 이해하는 것이었습니다.

연구진은 새로운 시스템이 매우 구체적인 몇 가지 측면에서 성공했다는 것을 발견했습니다. 구매력을 집중함으로써 정부는 의약품 가격을 상당히 낮게 협상할 수 있었습니다. 공급업체가 물품을 전달하는 데 걸리는 시간도 극적으로 줄어들어, 프로그램의 첫 번째 라운드에서는 거의 188일이었던 것이 나중에는 약 80일로 단축되었습니다. 계약의 언어로 말하자면, 이 거래는 성공적이었습니다. 정부는 더 나은 가격과 더 빠른 배송 시간을 얻었습니다. 그러나 연구진이 이 의약품들이 실제로 클리닉에 도착했는지 여부를 살펴보았을 때, 이야기는 급격히 반전되었습니다. 낮은 가격과 빠른 배송 시간에도 불구하고, 병원의 선반은 여전히 자주 비어 있었습니다. 연구는 충격적인 괴리를 드러냈습니다. 시스템은 효율적으로 의약품을 사고 있었지만, 의약품이 환자에게 도달하지는 못하고 있었습니다.

이 격차의 원인은 계약이 설계된 방식과 시스템 내에서 돈이 흐르는 방식에 있습니다. 새로운 체제 아래에서 중앙 보건부는 공급업체와 가격을 협상하지만, 직접 대금을 지불하지는 않습니다. 대신 결제 책임은 지역 보건소와 개별 병원에 떨어집니다. 이 현지 단위들은 국가건강보험으로부터 나오는 자금을 사용하여 비용을 지불해야 합니다. 문제는 보험 체계가 이 현지 단위들에 대금을 매우 느리게 지급한다는 점이며, 이로 인해 현지 단위들은 공급업체에 청구할 대금을 결제할 돈이 없는 상태가 됩니다. 공급업체가 이미 돈을 미납한 병원에 의약품을 배달할 때, 그리고 보험사가 아직 병원에 돈을 지급하지 않았을 때, 공급업체는 선택의 기로에 서게 됩니다. 연구진은 공급업체들이 자신의 사업을 보호하기 위해 합리적으로 행동하여, 채무가 있는 시설에 대한 공급을 중단하기 시작했다는 사실을 발견했습니다. 그들은 즉시 결제할 수 있는 곳에는 물건을 보내지만, 미납된 채무의 굴레에 갇힌 곳에는 물건을 보내지 않았습니다.

또한 이 연구는 해당 계약이 공급업체들에게 함정을 만들었다는 점을 강조했습니다. 가격은 현지 통화인 가나 세디(cedi)로 1년 내내 고정되어 있었으며, 통화 가치가 하락하거나 인플레이션이 발생할 경우 자동으로 조정할 방법이 없었습니다. 동시에 정부가 구매하기로 약속한 의약품의 양은 확정된 주문이 아닌 권장 사항에 불과했습니다. 이는 공급업체들이 이중의 위험에 직면하게 했습니다. 즉, 통화 가치가 변하면 손실을 볼 수 있고, 요청받은 전체 물량을 다 팔 수 있다는 보장도 없었습니다. 이러한 위험과 느린 결제 현실에 직면하자, 공급업체들은 행동을 조정했습니다. 그들은 위험을 감수하기 위해 초기 입찰 시 더 높은 가격을 책정하거나, 아예 채무가 많은 지역에 대한 공급을 중단했습니다. 연구진은 이것이 공급업체들이 자신의 업무를 소홀히 했기 때문이 아니라, 규칙 자체가 그들이 재정적 손실로부터 스스로를 보호하도록 유도했기 때문이라고 언급했습니다.

인터뷰는 모두가 각자의 역할을 다하려고 노력하고 있지만, 조각들이 서로 맞물리지 않는 모습을 보여주었습니다. 중앙 정부는 좋은 가격을 확보함으로써 자신들의 할 일을 다했다고 느꼈습니다. 현지 병원들은 필요한 것을 주문함으로써 자신들의 할 일을 하고 있다고 느꼈습니다. 보험 기관은 시스템이 허용하는 한 최대한 빠르게 결제를 처리하고 있었습니다. 하지만 결제 시점이 배송 시점과 일치하지 않았기 때문에 사슬이 끊어졌습니다. 중간에 끼어 있던 공급업체들이 병목 현상이 되었습니다. 그들은 판매를 거부하는 것이 아니라, 미지급 위험이 무시할 수 없을 정도로 높은 시스템에 반응하고 있었던 것입니다. 연구진은 문제가 새로운 계약 자체가 나쁜 아이디어였다는 것이 아니라, 이것이 단순한 구매 도구가 아니라 복잡한 보건 시스템 개입으로 취급되었다는 점에 있다고 결론지었습니다. 의약품의 가용성을 해결하려면 단순히 어떻게 구매할 것인가를 바꾸는 것만으로는 부족하며, 어떻게 지불할 것인가와 시스템의 각 부분이 서로 어떻게 소통할 것인가를 함께 해결해야 합니다.

연구는 이 시스템이 진정으로 작동하기 위해서는 설계가 바뀌어야 한다고 제안합니다. 정부는 공급업체가 위험을 추측하지 않아도 되도록 통화 가치가 변할 때 가격을 자동 조정하는 방법을 만들어야 합니다. 또한, 보험 기금이 방출되는 방식을 바꾸거나 결제를 보장하는 등의 방식으로 현지 단위들이 공급업체에 제때 대금을 지급할 수 있도록 해야 합니다. 연구진은 단순히 공급업체에게 "더 잘하라"고 말하거나 병원에게 "더 잘 주문하라"고 말하는 것만으로는 문제를 해결할 수 없다고 주장합니다. 해결책은 공급업체가 의약품을 배달했을 때 대금을 받을 수 있다는 확신을 가질 수 있도록 인센티브를 정렬하는 데 있습니다. 재정적 위험이 관리되고 결제 체계가 신뢰할 수 있게 되기 전까지, 낮은 가격과 빠른 배송 시간은 서류상의 승리에 불과할 것이며 클리닉은 계속해서 부족 현상을 겪을 것입니다. 여기서의 교훈은 명확합니다. 복잡한 시스템에서 스마트한 계약만으로는 충분하지 않습니다. 돈, 신뢰, 그리고 조정의 전체 생태계가 이를 뒷받침할 수 있을 만큼 강력해야 합니다.