Adoption and Implementation of Framework Contracting for Essential Medicines in Ghana: Qualitative Insights from Stakeholders
Este estudio cualitativo revela que, si bien la contratación por marco de medicamentos esenciales de Ghana ha mejorado la consistencia de los precios y la rendición de cuentas de los proveedores, su incapacidad para garantizar una disponibilidad ininterrumpida se deriva de fallos de diseño que asignan erróneamente los riesgos financieros y de volumen, lo que requiere reformas integrales en todo el sistema más allá de meros ajustes de implementación.
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Imagina un país donde el gobierno promete medicinas gratuitas o asequibles para su gente, pero los estantes de las clínicas locales suelen estar vacíos. Esto no es una falta de voluntad, sino un fallo en la compleja maquinaria que mueve la medicina desde una fábrica hasta la mano de un paciente. En Ghana, esta maquinaria involucra a docenas de grupos diferentes: el gobierno central que establece las reglas, las oficinas regionales que gestionan los almacenes, los hospitales que dispensan los fármacos, las agencias de seguros que pagan las cuentas y las empresas privadas que realmente venden las medicinas. Cuando estos grupos no se mueven en sincronía, el sistema se estanca. Durante años, Ghana luchó con un mosaico de métodos de compra donde cada hospital o región compraba medicinas por su cuenta, lo que provocaba precios inconsistentes, retrasos prolongados y escasez frecuente. Para solucionar esto, el gobierno probó un nuevo enfoque llamado contratación marco. Piénselo como un acuerdo maestro: en lugar de que cada hospital corra su propia carrera para comprar medicina cada vez que se queda sin existencias, el gobierno negocia un único acuerdo a largo plazo con unos pocos proveedores de confianza. Este acuerdo establece el precio y los términos por un año o más, permitiendo que los hospitales simplemente "soliciten" lo que necesitan cuando lo necesiten, sin tener que reiniciar todo el proceso de licitación. La esperanza era que esto reduciría los costos, aceleraría la entrega y aseguraría que las medicinas esenciales estuvieran siempre disponibles.
Un equipo de investigadores se propuso ver si este nuevo sistema estaba funcionando según lo previsto. No se limitaron a mirar los números en una hoja de cálculo; fueron a la fuente. Entrevistaron a diez personas de alto nivel que poseen las llaves del sistema: funcionarios del Ministerio de Salud, representantes de la Autoridad Nacional de Seguro de Salud, líderes de los almacenes médicos regionales, la autoridad de contratación pública e incluso los propios proveedores farmacéuticos. También analizaron once documentos oficiales, incluyendo las leyes que crearon el sistema, informes sobre cómo se diseñó el sistema y evaluaciones de qué tan bien estaba funcionando el sistema. Su objetivo era entender no solo cuál era el plan en el papel, sino cómo se sentía y funcionaba en el mundo real para las personas que tenían que hacerlo funcionar.
Los investigadores descubrieron que el nuevo sistema tuvo éxito en algunas formas muy específicas. Al centralizar el poder de compra, el gobierno logró negociar precios significativamente más bajos para las medicinas. El tiempo que tardaban los proveedores en entregar los productos también disminuyó drásticamente, cayendo de casi 188 días en la primera ronda del programa a unos 80 días más adelante. En el lenguaje del contrato, el trato fue un éxito: el gobierno obtuvo mejores precios y tiempos de entrega más rápidos. Sin embargo, la historia dio un giro brusco cuando los investigadores observaron si las medicinas llegaban realmente a las clínicas. A pesar de los precios más bajos y los tiempos de entrega más rápidos, los estantes de los hospitales seguían estando a menudo vacíos. El estudio reveló una desconexión preocupante: el sistema estaba comprando la medicina de manera eficiente, pero la medicina no llegaba a los pacientes.
La razón de esta brecha reside en cómo se diseñó el contrato y cómo fluye el dinero a través del sistema. Bajo el nuevo arreglo, el Ministerio de Salud central negocia el precio con los proveedores, pero no paga la cuenta. En cambio, la responsabilidad del pago recae en las oficinas de salud regionales y los hospitales individuales. Estas unidades locales deben pagar utilizando fondos que provienen del esquema nacional de seguro de salud. El problema es que el esquema de seguros suele pagar a estas unidades locales muy lentamente, dejándolas sin dinero para liquidar sus cuentas con los proveedores. Cuando un proveedor entrega medicina a un hospital que ya le debe dinero, y la compañía de seguros aún no ha pagado al hospital, el proveedor enfrenta una elección. Los investigadores descubrieron que los proveedores, actuando racionalmente para proteger sus propios negocios, comenzaron a retener suministros de estas instalaciones endeudadas. Entregaban a quienes podían pagar de inmediato, pero dejaban de enviar productos a aquellos que estaban atrapados en un ciclo de deudas impagas.
El estudio también destacó que el contrato mismo creó una trampa para los proveedores. Los precios se fijaron en la moneda local, el cedi de Ghana, durante todo el año, sin una forma automática de ajustarlos si el valor de la moneda caía o si la inflación subía. Al mismo tiempo, la cantidad de medicina que el gobierno prometía comprar era solo una sugerencia, no un pedido garantizado. Esto significaba que los proveedores enfrentaban un doble riesgo: podían perder dinero si la moneda cambiaba, y no tenían la garantía de que venderían la cantidad total que se les pedía suministrar. Ante estos riesgos y la realidad de los pagos lentos, los proveedores ajustaron su comportamiento. Comenzaron a cobrar precios más altos en sus ofertas iniciales para cubrir el riesgo, o simplemente dejaron de suministrar a las zonas más endeudadas. Los investigadores señalaron que esto no se debía a que los proveedores estuvieran fallando en su trabajo, sino a que las reglas del juego los impulsaban a protegerse contra la pérdida financiera.
Las entrevistas pintaron un cuadro de un sistema donde todos intentaban hacer su parte, pero las piezas no encajaban. El gobierno central sentía que había hecho su trabajo al asegurar un buen precio. Los hospitales locales sentían que estaban haciendo su trabajo al pedir lo que necesitaban. La agencia de seguros estaba procesando los pagos lo más rápido que su sistema permitía. Pero debido a que el tiempo de los pagos no coincidía con el tiempo de las entregas, la cadena se rompió. Los proveedores, atrapados en medio, se convirtieron en el cuello de botella. No estaban negándose a vender; estaban reaccionando a un sistema donde el riesgo de falta de pago era demasiado alto para ignorarlo. Los investigadores concluyeron que el problema no era que el nuevo contrato fuera una mala idea, sino que fue tratado como una simple herramienta de compra cuando en realidad era una intervención compleja de salud. No se puede arreglar la disponibilidad de medicina simplemente cambiando cómo se compra; también se debe arreglar cómo se paga y cómo las diferentes partes del sistema se comunican entre sí.
El estudio sugiere que para que este sistema funcione verdaderamente, el diseño debe cambiar. El gobierno necesita crear una forma de ajustar los precios automáticamente si el valor de la moneda cambia, para que los proveedores no tengan que adivinar el riesgo. Necesitan asegurar que las unidades locales tengan el dinero para pagar a los proveedores a tiempo, quizás garantizando el pago o cambiando la forma en que se liberan los fondos del seguro. Los investigadores argumentan que simplemente decir a los proveedores que "lo hagan mejor" o a los hospitales que "pidan mejor" no resolverá el problema. La solución radica en alinear los incentivos para que, cuando un proveedor entregue medicina, tenga la confianza de que se le pagará. Hasta que los riesgos financieros no se gestionen y la cadena de pagos no sea confiable, los precios más bajos y los tiempos de entrega más rápidos seguirán siendo una victoria en el papel, pero las clínicas continuarán enfrentando escasez. La lección aquí es clara: en un sistema complejo, un contrato inteligente no es suficiente; todo el ecosistema de dinero, confianza y coordinación debe ser lo suficientemente fuerte como para sostenerlo.
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