Adoption and Implementation of Framework Contracting for Essential Medicines in Ghana: Qualitative Insights from Stakeholders

Imaginez un pays où le gouvernement promet des médicaments gratuits ou abordables à sa population, mais où les étagères des cliniques locales sont souvent vides. Il ne s'agit pas d'un manque de volonté, mais d'une défaillance de la machinerie complexe qui déplace le médicament de l'usine jusqu'à la main du patient. Au Ghana, cette machinerie implique des dizaines de groupes différents : le gouvernement central qui fixe les règles, les bureaux régionaux qui gèrent les entrepôts, les hôpitaux qui distribuent les médicaments, les agences d'assurance qui règlent les factures et les entreprises privées qui vendent réellement les médicaments. Lorsque ces groupes ne bougent pas en synchronisation, le système s'enraye. Pendant des années, le Ghana a lutté contre un assemblage de méthodes d'achat disparates où chaque hôpital ou région achetait ses médicaments de son côté, entraînant des prix incohérents, de longs délais et des pénuries fréquentes. Pour y remédier, le gouvernement a tenté une nouvelle approche appelée le contrat-cadre. Voyez cela comme un accord-cadre : au lieu que chaque hôpital mène sa propre course pour acheter des médicaments chaque fois qu'il en manque, le gouvernement négocie un accord unique et à long terme avec quelques fournisseurs de confiance. Cet accord fixe le prix et les conditions pour un an ou plus, permettant aux hôpitaux de simplement « appeler » ce dont ils ont besoin quand ils en ont besoin, sans avoir à recommencer tout le processus d'appel d'offres. L'espoir était de réduire les coûts, d'accélérer la livraison et de garantir que les médicaments essentiels soient toujours disponibles.

Une équipe de chercheurs s'est donné pour mission de voir si ce nouveau système fonctionnait comme prévu. Ils ne se sont pas contentés de regarder les chiffres sur un tableur ; ils sont allés à la source. Ils ont interviewé dix personnes de haut rang qui détiennent les clés du système : des responsables du ministère de la Santé, des représentants de l'Autorité nationale d'assurance maladie, des dirigeants des magasins médicaux régionaux, de l'autorité des marchés publics, et même les fournisseurs pharmaceutiques eux-mêmes. Ils ont également étudié de près onze documents officiels, comprenant les lois qui ont créé le système, des rapports sur la manière dont le système a été conçu et des évaluations de sa performance. Leur objectif était de comprendre non seulement ce que le plan prévoyait sur le papier, mais aussi comment il était ressenti et fonctionnait dans le monde réel pour les personnes qui devaient le mettre en œuvre.

Les chercheurs ont découvert que le nouveau système réussissait dans des domaines très spécifiques. En centralisant le pouvoir d'achat, le gouvernement a réussi à négocier des prix nettement inférieurs pour les médicaments. Le temps nécessaire aux fournisseurs pour livrer les marchandises a également chuté de manière spectaculaire, passant de près de 188 jours lors du premier tour du programme à environ 80 jours par la suite. Dans le langage du contrat, l'accord était un succès : le gouvernement obtenait de meilleurs prix et des délais de livraison plus courts. Cependant, l'histoire a pris un tournant brusque lorsque les chercheurs ont examiné si les médicaments arrivaient réellement dans les cliniques. Malgré les prix plus bas et les délais de livraison plus courts, les étagères des hôpitaux étaient encore souvent vides. L'étude a révélé un décalage troublant : le système achetait le médicament efficacement, mais le médicament n'atteignait pas les patients.

La raison de cet écart réside dans la conception du contrat et dans la manière dont l'argent circule dans le système. Sous le nouvel arrangement, le ministère de la Santé central négocie le prix avec les fournisseurs, mais il ne règle pas la facture. Au lieu de cela, la responsabilité du paiement incombe aux bureaux de santé régionaux et aux hôpitaux individuels. Ces unités locales doivent payer en utilisant des fonds provenant du régime national d'assurance maladie. Le problème est que le régime d'assurance paie souvent ces unités locales très lentement, les laissant sans argent pour régler leurs factures auprès des fournisseurs. Lorsqu'un fournisseur livre des médicaments à un hôpital qui lui doit déjà de l'argent, et que la compagnie d'assurance n'a pas encore payé l'hôpital, le fournisseur est confronté à un choix. Les chercheurs ont découvert que les fournisseurs, agissant de manière rationnelle pour protéger leurs propres entreprises, ont commencé à retenir les fournitures de ces établissements endettés. Ils livraient à ceux qui pouvaient payer immédiatement, mais arrêtaient d'envoyer des marchandises à ceux qui étaient coincés dans un cycle de dettes impayées.

L'étude a également souligné que le contrat lui-même créait un piège pour les fournisseurs. Les prix étaient fixés dans la monnaie locale, le cedi ghanéen, pour toute l'année, sans aucun moyen automatique d'ajustement si la valeur de la monnaie chutait ou si l'inflation augmentait. Parallèlement, la quantité de médicaments que le gouvernement promettait d'acheter n'était qu'une suggestion, et non une commande garantie. Cela signifiait que les fournisseurs faisaient face à un double risque : ils pouvaient perdre de l'argent si la monnaie changeait, et ils n'avaient aucune garantie de vendre la totalité de ce qu'on leur demandait de fournir. Confrontés à ces risques et à la réalité des paiements lents, les fournisseurs ont ajusté leur comportement. Ils ont commencé à proposer des prix plus élevés dans leurs offres initiales pour couvrir le risque, ou ils ont simplement cessé de fournir les zones les plus endettées. Les chercheurs ont noté que ce n'était pas parce que les fournisseurs échouaient dans leur travail, mais parce que les règles du jeu les encourageaient à se protéger contre les pertes financières.

Les entretiens ont brossé le portrait d'un système où tout le monde essayait de faire sa part, mais où les pièces ne s'emboîtaient pas. Le gouvernement central estimait avoir fait son travail en obtenant un bon prix. Les hôpitaux locaux estimaient faire leur travail en commandant ce dont ils avaient besoin. L'agence d'assurance traitait les paiements aussi vite que son système le permettait. Mais parce que le calendrier des paiements ne correspondait pas au calendrier des livraisons, la chaîne s'est brisée. Les fournisseurs, pris entre deux feux, sont devenus le goulot d'étranglement. Ils ne refusaient pas de vendre ; ils réagissaient à un système où le risque de non-paiement était trop élevé pour être ignoré. Les chercheurs ont conclu que le problème n'était pas que le nouveau contrat était une mauvaise idée, mais qu'il était traité comme un simple outil d'achat alors qu'il s'agissait en réalité d'une intervention complexe dans un système de santé. On ne peut pas résoudre la disponibilité des médicaments simplement en changeant la façon dont on les achète ; il faut aussi corriger la façon dont on les paie et la manière dont les différentes parties du système communiquent entre elles.

L'étude suggère que pour que ce système fonctionne réellement, sa conception doit changer. Le gouvernement doit créer un moyen d'ajuster automatiquement les prix si la valeur de la monnaie fluctue, afin que les fournisseurs n'aient pas à parier sur le risque. Il doit s'assurer que les unités locales disposent de l'argent pour payer les fournisseurs à temps, peut-être en garantissant le paiement ou en modifiant la manière dont les fonds d'assurance sont débloqués. Les chercheurs soutiennent que simplement dire aux fournisseurs de « faire mieux » ou aux hôpitaux de « mieux commander » ne résoudra pas le problème. La solution consiste à aligner les incitations afin que, lorsqu'un fournisseur livre des médicaments, il soit certain d'être payé. Tant que les risques financiers ne seront pas gérés et que la chaîne de paiement ne sera pas fiable, les prix plus bas et les délais de livraison plus courts resteront une victoire sur le papier, mais les cliniques continueront de faire face à des pénuries. La leçon est claire : dans un système complexe, un contrat intelligent ne suffit pas ; l'ensemble de l'écosystème de l'argent, de la confiance et de la coordination doit être assez solide pour le soutenir.