Adoption and Implementation of Framework Contracting for Essential Medicines in Ghana: Qualitative Insights from Stakeholders

Imagine um país onde o governo promete medicamentos gratuitos ou acessíveis ao seu povo, mas as prateleiras das clínicas locais frequentemente permanecem vazias. Isso não é uma falha de vontade, mas uma falha na complexa maquinaria que move o medicamento da fábrica para a mão do paciente. Em Gana, essa maquinaria envolve dezenas de grupos diferentes: o governo central que estabelece as regras, escritórios regionais que gerenciam armazéns, hospitais que dispensam os fármacos, agências de seguros que pagam as contas e as empresas privadas que realmente vendem os medicamentos. Quando esses grupos não se movem em sincronia, o sistema trava. Durante anos, Gana lutou com um mosaico de métodos de compra onde cada hospital ou região comprava seus próprios medicamentos por conta própria, levando a preços inconsistentes, atrasos longos e faltas frequentes. Para corrigir isso, o governo tentou uma nova abordagem chamada de contrato de quadro (framework contracting). Pense nisso como um acordo mestre: em vez de cada hospital correr sua própria corrida para comprar medicamentos toda vez que fica com pouco estoque, o governo negocia um acordo único e de longo prazo com alguns fornecedores confiáveis. Este acordo define o preço e os termos por um ano ou mais, permitindo que os hospitais simplesmente "solicitem" o que precisam quando precisam, sem ter que recomeçar todo o processo de licitação novamente. A esperança era que isso reduziria custos, aceleraria a entrega e garantiria que medicamentos essenciais estivessem sempre disponíveis.

Uma equipe de pesquisadores partiu para ver se este novo sistema estava funcionando conforme o pretendido. Eles não olharam apenas para os números em uma planilha; eles foram à fonte. Eles entrevistaram dez pessoas seniores que detêm as chaves do sistema: funcionários do Ministério da Saúde, representantes da Autoridade Nacional de Seguro de Saúde, líderes dos depósitos médicos regionais, a autoridade de compras públicas e até mesmo os próprios fornecedores farmacêuticos. Eles também analisaram minuciosamente onze documentos oficiais, incluindo as leis que criaram o sistema, relatórios sobre como o sistema foi desenhado e avaliações de quão bem o sistema estava performando. O objetivo deles era entender não apenas qual era o plano no papel, mas como ele era sentido e funcionava no mundo real para as pessoas que tinham que fazê-lo funcionar.

Os pesquisadores descobriram que o novo sistema teve sucesso em algumas formas muito específicas. Ao centralizar o poder de compra, o governo conseguiu negociar preços significativamente mais baixos para os medicamentos. O tempo que os fornecedores levavam para entregar as mercadorias também caiu drasticamente, passando de quase 188 dias na primeira rodada do programa para cerca de 80 dias posteriormente. Na linguagem do contrato, o acordo foi um sucesso: o governo obteve melhores preços e tempos de entrega mais rápidos. No entanto, a história deu uma guinada brusca quando os pesquisadores verificaram se os medicamentos realmente chegavam às clínicas. Apesar dos preços mais baixos e dos tempos de entrega mais rápidos, as prateleiras dos hospitais ainda estavam frequentemente vazias. O estudo revelou um desconexão preocupante: o sistema estava comprando o medicamento de forma eficiente, mas o medicamento não estava chegando aos pacientes.

A razão para essa lacuna reside em como o contrato foi desenhado e como o dinheiro flui através do sistema. Sob o novo arranjo, o Ministério da Saúde central negocia o preço com os fornecedores, mas não paga a conta. Em vez disso, a responsabilidade pelo pagamento recai sobre os escritórios regionais de saúde e os hospitais individuais. Essas unidades locais devem pagar usando fundos que vêm do esquema nacional de seguro de saúde. O problema é que o esquema de seguro muitas vezes paga essas unidades locais de forma muito lenta, deixando-as sem dinheiro para liquidar suas contas com os fornecedores. Quando um fornecedor entrega medicamentos a um hospital que já lhe deve dinheiro, e a seguradora ainda não pagou o hospital, o fornecedor enfrenta uma escolha. Os pesquisadores descobriram que os fornecedores, agindo racionalmente para proteger seus próprios negócios, começaram a reter suprimentos dessas instalações endividadas. Eles entregariam a quem pudesse pagar imediatamente, mas parariam de enviar mercadorias para aqueles que estavam presos em um ciclo de dívidas não pagas.

O estudo também destacou que o próprio contrato criou uma armadilha para os fornecedores. Os preços foram fixados na moeda local, o cedi ganense, durante todo o ano, sem uma forma automática de ajuste caso o valor da moeda caísse ou se a inflação subisse. Ao mesmo tempo, a quantidade de medicamento que o governo prometeu comprar era apenas uma sugestão, não um pedido garantido. Isso significava que os fornecedores enfrentavam um risco duplo: poderiam perder dinheiro se a moeda mudasse e não teriam a garantia de que venderiam todo o montante que lhes foi solicitado. Diante desses riscos e da realidade dos pagamentos lentos, os fornecedores ajustaram seu comportamento. Eles começaram a cobrar preços mais altos em suas propostas iniciais para cobrir o risco, ou simplesmente pararam de fornecer para as áreas mais endividadas. Os pesquisadores observaram que isso não ocorria porque os fornecedores estavam falhando em suas funções, mas porque as regras do jogo os incentivavam a se protegerem contra perdas financeiras.

As entrevistas pintaram um quadro de um sistema onde todos tentavam fazer sua parte, mas as peças não se encaixavam. O governo central sentia que tinha feito seu trabalho ao garantir um bom preço. Os hospitais locais sentiam que estavam fazendo seu trabalho ao pedir o que precisavam. A agência de seguros estava processando os pagamentos o mais rápido que seu sistema permitia. Mas, como o tempo dos pagamentos não coincidia com o tempo das entregas, a corrente se quebrava. Os fornecedores, presos no meio, tornaram-se o gargalo. Eles não estavam se recusando a vender; estavam reagindo a um sistema onde o risco de inadimplência era alto demais para ser ignorado. Os pesquisadores concluíram que o problema não era que o novo contrato fosse uma má ideia, mas que ele foi tratado como uma simples ferramenta de compra, quando era, na verdade, uma intervenção complexa de saúde. Não se pode corrigir a disponibilidade de medicamentos apenas mudando a forma como se compra; é preciso também corrigir a forma como se paga e como as diferentes partes do sistema conversam entre si.

O estudo sugere que, para este sistema realmente funcionar, o desenho precisa mudar. O governo precisa criar uma forma de ajustar os preços automaticamente se o valor da moeda oscilar, para que os fornecedores não precisem adivinhar o risco. Eles precisam garantir que as unidades locais tenham o dinheiro para pagar os fornecedores em tempo hábil, talvez garantindo o pagamento ou mudando a forma como os fundos do seguro são liberados. Os pesquisadores argumentam que simplesmente dizer aos fornecedores para "fazerem melhor" ou aos hospitais para "pedirem melhor" não resolverá o problema. A solução reside em alinhar os incentivos para que, quando um fornecedor entregar um medicamento, ele tenha confiança de que será pago. Até que os riscos financeiros sejam geridos e a cadeia de pagamento seja confiável, os preços mais baixos e os tempos de entrega mais rápidos continuarão sendo uma vitória no papel, mas as clínicas continuarão a enfrentar escassez. A lição aqui é clara: em um sistema complexo, um contrato inteligente não é suficiente; todo o ecossistema de dinheiro, confiança e coordenação deve ser forte o suficiente para sustentá-lo.