Prone Versus Supine Percutaneous Nephrolithotomy: A Retrospective Comparative Cohort Study of Perioperative Outcomes and Initial Supine Adoption Experience

تُعد حصوات الكلى تشكيلات بلورية صلبة يمكن أن تنمو لتصبح كبيرة بما يكفي لتعيق تدفق البول، مما يسبب ألمًا شديدًا وضررًا محتملاً للعضو. وعندما تصبح هذه الحصوات كبيرة جدًا بحيث لا يمكن تمريرها طبيعيًا أو تفتيتها بواسطة موجات الصدمة، يجب على الجراحين إزالتها مباشرة. الطريقة القياسية للقيام بذلك هي إجراء يسمى استئصال حصاة الكلية عبر الجلد. في هذه العملية، يقوم الجراح بإجراء شق صغير في ظهر المريض، ويدخل أنبوبًا عبر الجلد وصولًا إلى الكلية، ويستخدم منظارًا متخصصًا لتحديد موقع الحصوة وتحطيمها. ولعقود من الزمن، كانت الطريقة الأكثر شيوعًا لوضع المريض أثناء هذه الجراحة هي الاستلقاء على الوجه، والمعروفة بالوضعية البطنية. يوفر هذا الوضع مسارًا مباشرًا إلى الكلية، ولكنه يتطلب قلب المريض بعد تخديره، وهي مناورة قد تكون صعبة لأولئك الذين يعانون من مشاłات في التنفس، أو السمنة، أو غيرها من القيود الجسدية. أما النهج البديل، حيث يستلقي المريض على ظهره، فقد وُجد منذ سنوات ويوفر وصولًا أسهل لطبيب التخدير وربما تعافيًا أسرع، ولكنه لم يحظَ باعتماد واسع النطاق في العديد من المراكز، لا سيما في الهند، حيث لا تزال الطريقة التقليدية (الاستلقاء على الوجه) هي السائدة.

وضع باحثون في معهد الدكتور all India Institute of Medical Sciences في جودبور خطة لمقارنة هذين الوضعين خلال مرحلة انتقال واقعية. أرادوا معرفة ما إذا كان بإمكان فريق من الجراحين، وهم خبراء بالفعل في الطريقة التقليدية (الاستلقاء على الوجه)، الانتقال بأمان إلى طريقة الاستلقاء على الظهر لأول دفعة من مرضاهم دون المساس بالنتائج. راجع الفريق سجلات 167 مريضًا خضعوا لجراحة إزالة الحصى هذه؛ حيث عولج أربعة وثمانون مريضًا من هؤلاء في وضعية الاستلقاء على الوجه التقليدية، بينما عولج المرضى الثلاثة والثمانون التاليون بالتتابع وهم مستلقون على ظهورهم. وقبل الجراحة، خضع كل مريض لفحص دقيق لرسم خريطة لحجم وموقع حصواتهم. ثم أجرى الجراحون العمليات، مستخدمين توجيه الأشعة السينية للملاحة بالأدوات عبر الظهر وصولًا إلى الكلية، وتفتيت الحصوات إلى قطع يمكن غسلها أو إزالتها.

أظهرت الدراسة أن كلتا الطريقتين كانتا متساويتين في الفعالية في تنظيف الكلية من بقايا الحصوات. وسواء كان المريض مستلقيًا على بطنه أو على ظهره، فقد نجح الجراحون في إزالة جميع حطام الحصوات الهامة في عدد متقارب من الحالات، حيث غادر حوالي أربعة وثمانين بالمائة من المرضى في مجموعة الاستلقاء على الوجه وحوالي ثلاثة وثمانين بالمائة في مجموعة الاستلقاء على الظهر المستشفى وكلية خالية من الحصى. ومع ذلك، اختلفت تجربة الجراحة نفسها في تفاصيل محددة. كانت العمليات التي أُجريت والمرضى مستلقون على ظهورهم أسرع بشكل ملحوظ، حيث استغرقت في المتوسط ستين دقيقة مقارنة بتسعة وتسعين دقيقة لمجموعة الاستلقاء على الوجه. وكان هذا الاختلاف ناتجًا جزئيًا عن كون المرضى في مجموعة الاستلقاء على الظهر يعانون عمومًا من حصوات أصغر حجمًا في الأصل، ولكن حتى عندما طابق الباحثون بين المرضى الذين لديهم أحجام حصوات مماثلة، ظلت عمليات الاستلقاء على الظهر أسرع.

كانت هناك مقايضات في تفاصيل الإجراء. فبينما سمح وضع الاستلقاء على الظهر بإجراء عملية أسرع، إلا أنه تطلب تعرضًا أكبر قليلاً للأشعة السينية ليتمكن الجراحون من توجيه أدواتهم، ويرجع ذلك على الأرجح إلى أن الفريق كان لا يزال يتعلم الزوايا والتقنيات الخاصة بهذا التوجه الجديد. وفي المقابل، قضت مجموعة الاستلقاء على الوجه فترة أطول في المستشفى، بمتوسط ثلاثة أيام، بينما خرجت مجموعة الاستلقاء على الظهر في يومين فقط. كما أفاد مرضى الاستلقاء على الظهر بحاجة أقل لتناول مسكنات الألم القوية بعد الجراحة. كانت المضاعفات نادرة في كلتا المجموعتين؛ إذ حدث نزيف خطير تطلب إجراءً خاصًا لسد وعاء دموي لدى مريضين في كل مجموعة، وفي جميع الحالات، تم إيقاف النزيف بنجاح دون الحاجة لإزالة الكلية. لم يمت أي من المرضى، ولم تحدث إصابات كبرى للأعضاء الأخرى.

خلص الباحثون إلى أن الانتقال إلى وضعية الاستلقاء على الظهر يعد خيارًا آمنًا ومتاحًا، حتى بالنسبة لفريق أمضى سنوات في إتقان تقنية الاستلقاء على الوجه. حققت الطريقة الجديدة نفس معدل النجاح العالي في إزالة الحصوات، لكنها قدمت فوائد إضافية تتمثل في قصر مدة الإقامة في المستشفى وتقليل الألم بعد الجراحة. وقد عُزي جرعة الأشعة السينية الأعلى الملحوظة إلى منحنى التعلم في مرحلة الاعتماد الأولية وليس إلى خلل جوهري في الطريقة. وتشير الدراسة إلى أنه مع اكتساب الجراحين المزيد من الخبرة في وضعية الاستلقاء على الظهر، فمن المرجح أن ينخفض التعرض للإشعاع ليتساوى مع مستويات الطريقة التقليدية أو حتى يتفوق عليها. وفي نهاية المطاف، تشير النتائج إلى أنه يمكن علاج مرضى حصوات الكلى بفعالية في كلا الوضعين، مما يمنح الأطباء المرونة لاختيار النهج الذي يناسب تشريح المريض واحتياجاته الصحية الفردية.