Prone Versus Supine Percutaneous Nephrolithotomy: A Retrospective Comparative Cohort Study of Perioperative Outcomes and Initial Supine Adoption Experience

Les calculs rénaux sont des formations cristallines dures qui peuvent devenir assez volumineuses pour bloquer le flux d'urine, provoquant une douleur intense et des dommages potentiels à l'organe. Lorsque ces calculs deviennent trop gros pour être évacués naturellement ou brisés par des ondes de choc, les chirurgiens doivent les retirer directement. La méthode standard pour ce faire est une procédure appelée néphrolithotomie percutanée. Lors de cette opération, un chirurgien pratique une petite incision dans le dos du patient, insère un tube à travers la peau jusqu'au rein, et utilise un endoscope spécialisé pour localiser et briser le calcul. Depuis des décennies, la façon la plus courante de positionner un patient pour cette chirurgie est de le faire allonger sur le ventre, une position dite en décubitus ventral (prone). Cette posture offre un accès direct au rein mais nécessite de retourner le patient après l'anesthésie, une manœuvre qui peut être difficile pour les personnes souffrant de problèmes respiratoires, d'obésité ou d'autres limitations physiques. Une approche alternative, où le patient est allongé sur le dos, existe depuis des années et offre un accès plus facile pour l'anesthésiste ainsi qu'une récupération potentiellement plus rapide, mais elle n'a pas été aussi largement adoptée dans de nombreux centres, particulièrement en Inde, où la méthode traditionnelle sur le ventre reste la norme.

Des chercheurs de l'All India Institute of Medical Sciences à Jodhpur ont entrepris de comparer ces deux positions lors d'une transition en conditions réelles. Ils voulaient voir si une équipe de chirurgiens, déjà experts dans la méthode traditionnelle sur le ventre, pouvait passer en toute sécurité à la méthode sur le dos pour leur premier groupe de patients sans compromettre le résultat. L'équipe a examiné les dossiers de 167 patients ayant subi cette chirurgie d'extraction de calculs. Quatre-vingt-quatre de ces patients ont été traités en position ventrale traditionnelle, tandis que les quatre-vingt-trois patients consécutifs suivants ont été traités en position sur le dos. Avant la chirurgie, chaque patient avait bénéficié d'un scanner détaillé pour cartographier la taille et l'emplacement de ses calculs. Les chirurgiens ont ensuite réalisé les opérations, utilisant un guidage par rayons X pour diriger les instruments à travers le dos et dans le rein, brisant les calculs en morceaux qui pouvaient être rincés ou retirés.

L'étude a révélé que les deux méthodes étaient également efficaces pour nettoyer le rein des fragments de calculs. Que le patient soit allongé sur le ventre ou sur le dos, les chirurgiens ont réussi à éliminer tous les débris de calculs significatifs dans environ le même nombre de cas, avec environ quatre-vingt-quatre pour cent des patients du groupe sur le ventre et quatre-vingt-trois pour cent du groupe sur le dos quittant l'hôpital avec un rein exempt de calculs. Cependant, l'expérience de la chirurgie elle-même différait sur certains points précis. Les opérations réalisées avec les patients allongés sur le dos étaient nettement plus rapides, prenant en moyenne soixante minutes contre quatre-vingt-dix-sept minutes pour le groupe sur le ventre. Cette différence était en partie due au fait que les patients du groupe sur le dos avaient généralement des calculs plus petits au départ, mais même lorsque les chercheurs avaient apparié les patients présentant des tailles de calculs similaires, les chirurgies sur le dos restaient plus rapides.

Il y avait des compromis dans les détails de la procédure. Bien que la position sur le dos ait permis une opération plus rapide, elle a nécessité une exposition légèrement plus élevée aux rayons X pour que les chirurgiens puissent guider leurs instruments, probablement parce que l'équipe était encore en phase d'apprentissage des angles et des techniques spécifiques pour cette nouvelle orientation. En revanche, le groupe sur le ventre a eu un séjour hospitalier plus long, avec une moyenne de trois jours, tandis que le groupe sur le dos a été autorisé à sortir en seulement deux jours. Les patients sur le dos ont également rapporté avoir eu besoin de moins de médicaments antidouleur puissants après la chirurgie. Les complications étaient rares dans les deux groupes. Des saignements graves ayant nécessité une procédure spéciale pour sceller un vaisseau sanguin sont survenus chez deux patients de chaque groupe, et dans tous les cas, l'hémorragie a été stoppée avec succès sans nécessiter l'ablation du rein. Aucun patient n'est décédé et aucun dommage majeur n'a été causé à d'autres organes.

Les chercheurs ont conclu que passer à la position sur le dos est une option sûre et viable, même pour une équipe ayant passé des années à maîtriser la technique sur le ventre. La nouvelle méthode a atteint le même taux de réussite élevé dans l'élimination des calculs, tout en offrant les avantages d'un séjour hospitalier plus court et de moins de douleurs postopératoires. La dose de rayons X légèrement plus élevée observée a été attribuée à la courbe d'apprentissage de la phase d'adoption initiale plutôt qu'à un défaut fondamental de la méthode. L'étude suggère qu'à mesure que les chirurgiens acquerront plus d'expérience avec la position sur le dos, l'exposition aux radiations diminuera probablement pour rejoindre ou même surpasser les niveaux de la méthode traditionnelle. En fin de compte, les résultats indiquent que les patients souffrant de calculs rénaux peuvent être traités efficacement dans l'une ou l'autre position, donnant aux médecins la flexibilité de choisir l'approche qui convient le mieux à l'anatomie et aux besoins de santé de chaque individu.