Prone Versus Supine Percutaneous Nephrolithotomy: A Retrospective Comparative Cohort Study of Perioperative Outcomes and Initial Supine Adoption Experience

I calcoli renali sono formazioni cristalline dure che possono crescere abbastanza da bloccare il flusso dell'urina, causando dolore intenso e potenziali danni all'organo. Quando questi calcoli diventano troppo grandi per essere espulsi naturalmente o per essere frantumati con onde d'urto, i chirurghi devono rimuoverli direttamente. Il metodo standard per farlo è una procedura chiamata nefrolitotomia percutanea. In questa operazione, un chirurgo pratica una piccola incisione nella schiena del paziente, inserisce un tubo attraverso la pelle e all'interno del rene, e utilizza uno strumento specializzato per localizzare e frantumare il calcolo. Per decenni, il modo più comune di posizionare un paziente per questo intervento è stato disteso a pancia in giù, noto come posizione prona. Questa posizione offre un percorso diretto verso il rene, ma richiede che il paziente venga girato dopo essere stato anestetizzato, una manovra che può essere difficile per chi ha problemi respiratori, obesità o altre limitazioni fisiche. Un approccio alternativo, in cui il paziente giace sulla schiena, esiste da anni e offre un accesso più facile per l'anestesista e potenzialmente un recupero più rapido, ma non è stato adottato ampiamente in molti centri, in particolare in India, dove il tradizionale metodo a pancia in giù rimane la norma.

I ricercatori dell'All India Institute of Medical Sciences di Jodhpur hanno deciso di confrontare queste due posizioni durante una transizione nel mondo reale. Volevano vedere se un team di chirurghi, già esperti nel tradizionale metodo a pancia in giù, potesse passare in sicurezza al metodo supino senza compromettere l'esito. Il team ha esaminato le cartelle cliniche di 167 pazienti sottoposti a questo intervento di rimozione dei calcoli. Ottantaquattro di questi pazienti sono stati trattati nella tradizionale posizione prona, mentre i successivi ottantatré pazienti consecutivi sono stati trattati distesi sulla schiena. Prima dell'intervento, ogni paziente è stato sottoposto a una scansione dettagliata per mappare la dimensione e la posizione dei propri calcoli. I chirurghi hanno poi eseguito le operazioni, utilizzando la guida radiografica per navigare con gli strumenti attraverso la schiena e all'interno del rene, frantumando i calcoli in pezzi che potessero essere lavati via o rimossi.

Lo studio ha rivelato che entrambi i metodi sono ugualmente efficaci nel liberare il rene dai frammenti di calcolo. Che il paziente fosse disteso a stomaco in giù o sulla schiena, i chirurghi hanno rimosso con successo tutti i detriti significativi del calcolo in circa lo stesso numero di casi, con circa l'ottantaquattro per cento dei pazienti nel gruppo a pancia in giù e l'ottantatré per cento nel gruppo supino che hanno lasciato l'ospedale con un rene libero da calcoli. Tuttavia, l'esperienza dell'intervento differiva in aspetti specifici. Le operazioni eseguite con i pazienti distesi sulla schiena sono state significativamente più veloci, durando in media sessanta minuti rispetto ai novantasette minuti del gruppo a pancia in giù. Questa differenza è stata dovuta in parte al fatto che i pazienti nel gruppo supino avevano generalmente calcoli più piccoli sin dall'inizio, ma anche quando i ricercatori hanno accoppiato pazienti con dimensioni simili dei calcoli, le chirurgie in posizione supina sono rimaste più rapide.

C'erano dei compromessi nei dettagli della procedura. Sebbene la posizione supina permettesse un'operazione più veloce, richiedeva un'esposizione ai raggi X leggermente superiore affinché i chirurghi potessero guidare i loro strumenti, probabilmente perché il team stava ancora apprendendo gli angoli e le tecniche specifiche per questa nuova orientazione. Al contrario, il gruppo a pancia in giù ha avuto un periodo di degenza ospedaliera più lungo, con una media di tre giorni, mentre il gruppo supino è stato dimesso in soli due giorni. Anche i pazienti in posizione supina hanno riferito di aver avuto bisogno di meno farmaci antidolorifici forti dopo l'intervento. Le complicazioni sono state rare in entrambi i gruppi. Emorragie gravi che hanno richiesto una procedura speciale per sigillare un vaso sanguigno si sono verificate in due pazienti per ciascun gruppo, e in tutti i casi l'emorragia è stata fermata con successo senza la necessità di rimuovere il rene. Nessun paziente è morto e non si sono verificati danni maggiori ad altri organi.

I ricercatori hanno concluso che il passaggio alla posizione supina è un'opzione sicura e percorribile, anche per un team che ha trascorso anni a padroneggiare la tecnica a pancia in giù. Il nuovo metodo ha ottenuto lo stesso alto tasso di successo nella rimozione dei calcoli, ma ha offerto i vantaggi aggiuntivi di una degenza ospedaliera più breve e di un minore dolore post-operatorio. La leggera dose di raggi X osservata è stata attribuita alla curva di apprendimento della fase iniziale di adozione piuttosto che a un difetto fondamentale del metodo. Lo studio suggerisce che, man mano che i chirurghi acquisiscono maggiore esperienza con la posizione supina, l'esposizione alle radiazioni probabilmente diminuirà per eguagliare o addirittura superare i livelli del metodo tradizionale. In definitiva, i risultati indicano che i pazienti con calcoli renali possono essere trattati efficacemente in entrambe le posizioni, dando ai medici la flessibilità di scegliere l'approccio che meglio si adatta all'anatomia e alle esigenze di salute del singolo paziente.