Trends in Lyme disease incidence in England, 2013 to 2024

Planteamiento del Problema
Las estimaciones oficiales de la incidencia de la enfermedad de Lyme en Inglaterra se basan únicamente en los casos confirmados por laboratorio reportados al laboratorio nacional de referencia (RIPL, UKHSA). Sin embargo, esta métrica subestima la verdadera carga de la enfermedad aguda porque los pacientes que presentan la erupción cutánea de eritema migrans (EM), que es patognomónica, suelen ser diagnosticados y tratados en atención primaria sin confirmación de laboratorio. Los intentos previos para corregir esta subestimación utilizaron un "factor de multiplicación" derivado de datos de atención primaria que abarcan de 1998 a 2016, el cual arrojó un factor de 2.35. Los autores postulan que este factor es probablemente obsoleto debido a los cambios en la práctica clínica, específicamente tras la introducción de la actualización de la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en abril de 2018, que recomienda diagnosticar y tratar la erupción EM sin confirmación de laboratorio. En consecuencia, existe la necesidad de analizar datos recientes (2013–2024) para derivar un factor de multiplicación actualizado y obtener estimaciones más precisas de los casos anuales totales de la enfermedad de Lyme sintomática en Inglaterra.

Metodología
El estudio realizó un análisis estadístico de dos conjuntos de datos distintos que cubren el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2024:

1. Casos confirmados por laboratorio: Datos del Laboratorio de Patógenos Raros e Importados (RIPL) de la UKHSA, filtrados para pacientes con códigos postales de residencia en Inglaterra.
2. Diagnósticos en atención primaria: Datos extraídos del Clinical Practice Research Datalink (CPRD) Aurum, que representa aproximadamente el 29% de la población inglesa.

Los casos de atención primaria se identificaron mediante un enfoque de doble criterio para minimizar los falsos positivos: la presencia de un código Read relacionado con la enfermedad de Lyme (diagnóstico) Y la prescripción de antibióticos pertinentes dentro de la misma consulta. El estudio empleó modelos de media móvil integrada autorregresiva estacional (sARIMA) para analizar las tendencias y métodos de detección de rupturas estructurales (PELT y BinSeg) para identificar cambios abruptos en los datos. Se calculó un factor de multiplicación actualizado anualmente utilizando un modelo de regresión de Poisson, comparando la incidencia en atención primaria frente a la incidencia confirmada por laboratorio, con ajustes para las estimaciones de la población media de Inglaterra.

Resultados Clave

• Tendencias de laboratorio: El número de casos agudos de Lyme confirmados por laboratorio se mantuvo relativamente constante de 2013 a 2024, sin rupturas estructurales estadísticamente significativas ni desviaciones sustanciales. El número de muestras enviadas para pruebas también se estabilizó tras una caída durante el periodo de la pandemia de 2020.
• Tendencias en atención primaria: En contraste, el número de casos diagnosticados en atención primaria aumentó significativamente durante el periodo de estudio, con un incremento anual promedio de 498 casos. Aunque se produjo un pico en 2019 (7,410 casos), la tendencia se estabilizó a partir de 2020 con un promedio de 5,946 casos por año.
• Factor de multiplicación actualizado: La divergencia entre los números estables de laboratorio y el aumento de los diagnósticos en atención primaria condujo a un incremento significativo del factor de multiplicación. El estudio estima que el factor de multiplicación promedio para el periodo 2020–2024 es de 6.20 (IC del 95%: 6.17 – 6.24). Esta es una revisión sustancial respecto al factor de 2.35 (IC del 95%: 1.81 – 2.88) derivado de los datos de 1998–2016.
• Incidencia revisada: Al aplicar el nuevo factor a los datos de 2024 (952 casos de laboratorio), se revisa la estimación de los casos anuales totales de la enfermedad de Lyme sintomática en Inglaterra de 2,254 a 5,946. Esto corresponde a una tasa de incidencia de aproximadamente 10.1 casos por cada 100,000 personas, en comparación con la estimación previa de 3.8 por 100,000.

Limitaciones y Consideraciones
Los autores reconocen varias limitaciones que pueden afectar la precisión de estas estimaciones:

• Posible sobreestimación: La inclusión de códigos de diagnóstico de "sospecha" y la falta de una ventana de episodio (contando todas las consultas únicas en lugar de filtrar intervalos de reinfección) pueden inflar las cifras de atención primaria. Además, la imposibilidad de vincular los conjuntos de datos significa que algunos casos confirmados por laboratorio con erupciones EM podrían haber sido contados doblemente si también aparecieron en los registros de atención primaria.
• Posible subestimación: La falta de análisis de registros de texto libre (disponible en versiones anteriores de CPRD) podría haber omitido algunos casos, aunque los autores argumentan que la introducción de códigos Read específicos de "sospecha" en 2014 probablemente mitiga este problema.

Significancia y Reivindicaciones
El artículo afirma proporcionar la estimación más representativa hasta la fecha de la incidencia anual total de la enfermedad de Lyme aguda en Inglaterra. Al actualizar el factor de multiplicación a 6.20 basándose en las tendencias recientes, el estudio sugiere que la verdadera carga de la enfermedad de Lyme es significativamente mayor de lo que informan las cifras oficiales actuales. Los autores concluyen que el uso de este factor actualizado mejorará la precisión de las estimaciones anuales de casos sintomáticos. Estos datos mejorados están destinados a apoyar una planificación de salud pública y estrategias de gestión de riesgos más precisas y basadas en datos para la enfermedad de Lyme en Inglaterra. El estudio enfatiza que, si bien el número de casos confirmados por laboratorio se ha mantenido estable, el panorama del diagnóstico clínico ha cambiado, lo que requiere una reevaluación regular de estos factores para mantener una vigilancia robusta.

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Problem Statement
Official estimates of Lyme disease incidence in England rely solely on laboratory-confirmed cases reported to the national reference laboratory (RIPL, UKHSA). However, this metric underestimates the true burden of acute disease because patients presenting with the pathognomonic erythema migrans (EM) rash are often diagnosed and treated in primary care without laboratory confirmation. Previous attempts to correct this underestimation utilised a "multiplication factor" derived from primary care data spanning from 1998 to 2016, yielding a factor of 2.35. The authors suggest that this factor is likely outdated due to changes in clinical practice, specifically the introduction of updated National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidance in April 2018, which recommends diagnosing and treating EM rash without laboratory confirmation. Consequently, there is a need to analyse more recent data (2013–2024) to derive an updated multiplication factor and obtain more accurate estimates of total annual symptomatic Lyme disease cases in England.

Methodology
The study conducted a statistical analysis of two distinct datasets covering the period from January 1, 2013, to December 31, 2024:

• Laboratory-Confirmed Cases: Data from the UKHSA Rare and Imported Pathogens Laboratory (RIPL), filtered for patients with residential postcodes in England.
• Primary Care Diagnoses: Data extracted from the Clinical Practice Research Datalink (CPRD) Aurum, representing approximately 29% of the English population.

Primary care cases were identified using a dual-criteria approach to minimise false positives: the presence of a Lyme disease-related Read code (diagnosis) AND the prescription of relevant antibiotics within the same consultation. The study employed seasonal autoregressive integrated moving average (sARIMA) models to analyse trends and structural break detection methods (PELT and BinSeg) to identify abrupt changes in the data. An updated multiplication factor was calculated annually using a Poisson regression model, comparing primary care incidence against laboratory-confirmed incidence, with adjustments for mid-year English population estimates.

Key Results

• Laboratory Trends: The number of laboratory-confirmed acute Lyme cases remained relatively constant from 2013 to 2024, with no statistically significant structural breaks or substantial drift. The number of samples submitted for testing also stabilised after a drop during the 2020 pandemic period.
• Primary Care Trends: In contrast, the number of cases diagnosed in primary care increased significantly over the study period, with an average annual increase of 498 cases. While a peak occurred in 2019 (7,410 cases), the trend stabilised from 2020 onwards at an average of 5,946 cases per year.
• Updated Multiplication Factor: The divergence between stable laboratory numbers and rising primary care diagnoses led to a significant increase in the multiplication factor. The study estimates the average multiplication factor for the period 2020–2024 to be 6.20 (95% CI: 6.17 – 6.24). This is a substantial revision from the previously cited factor of 2.35 (95% CI: 1.81 – 2.88) derived from 1998–2016 data.
• Revised Incidence: Applying the new factor to 2024 data (952 laboratory cases) revises the estimated total annual symptomatic cases in England from 2,254 to 5,946. This corresponds to an incidence rate of approximately 10.1 cases per 100,000 people, compared to the previous estimate of 3.8 per 100,000.

Limitations and Considerations
The authors acknowledge several limitations that may affect the precision of these estimates:

• Potential Overestimation: The inclusion of "suspected" diagnosis codes and the lack of an episode window (counting all unique consultations rather than filtering for re-infection intervals) may inflate primary care numbers. Additionally, the inability to link datasets means some laboratory-confirmed cases with EM rashes may have been double-counted if they also appeared in primary care records.
• Potential Underestimation: the lack of free-text record analysis (available in older CPRD versions) might have missed some cases, though the authors argue that the introduction of specific "suspected" Read codes in 2014 likely mitigates this issue.

Significance and Claims
The paper claims to provide the most representative estimate to date of the total annual incidence of acute Lyme disease in England. By updating the multiplication factor to 6.20 based on recent trends, the study suggests that the true burden of Lyme disease is significantly higher than previously reported official figures. The authors conclude that utilising this updated factor will improve the accuracy of annual symptomatic case estimates. This enhanced data is intended to support more accurate, data-driven public health planning and risk management strategies for Lyme disease in England. The study emphasises that while the number of laboratory-confirmed cases has remained stable, the clinical diagnosis landscape has shifted, necessitating regular re-evaluation of these factors to maintain robust surveillance.