First Reported Live Birth Following ICSI in a Man with Combined Complete AZFb and AZFc Y-Chromosome Microdeletions and 45,X/46,XY Mosaicism

Resumen Técnico: Primer Nacimiento Vivo Reportado tras ICSI en un Hombre con Microdeleciones del Cromosoma Y AZFb y AZFc Completo Combinado y Mosaicismo 45,X/46,XY

Planteamiento del Problema
Las microdeleciones del cromosoma Y son la segunda causa genética más común de infertilidad masculina, después del síndrome de Klinefelter. Específicamente, las deleciones completas de la región del factor de azoospermia b (AZFb) se asocian clásicamente con el arresto meiótico en la etapa de espermatocito primario. Las directrices internacionales actuales y la literatura publicada indican un pronóstico extremadamente pobre para la recuperación de espermatozoides en hombres con deleciones completas de AZFb, lo que a menudo resulta en azoospermia no obstructiva. En consecuencia, la recuperación quirúrgica de espermatozoides generalmente no se recomienda, y el esperma de donante es la recomendación estándar para la formación de una familia. Este caso aborda un escenario clínico único: un paciente masculino que presenta una microdeleción confirmada de AZFb y AZFc completa, que coexiste con un cariotipo mosaico 45,X/46,XY (síndrome de Turner mosaico), un perfil genético tradicionalmente incompatible con la paternidad biológica mediante esperma eyaculado.

Metodología
El estudio reporta el manejo retrospectivo de un caso de un hombre de 32 años y su pareja femenina de 34 años que presentaban dos años de infertilidad primaria. La estrategia de manejo fue impulsada por un equipo multidisciplinario (MDT) compuesto por especialistas en medicina reproductiva, cirujanos urológicos, endocrinólogos, consejeros genéticos y embriólogos sénior.

• Evaluación Genética y Clínica: El compañero masculino presentó oligozoospermia severa, disfunción testicular primaria (testosterona baja, FSH elevada) y volúmenes testiculares reducidos. Las pruebas genéticas confirmaron una microdeleción completa de AZFb/AZfc y un mosaicismo 45,X/46,XY. La pareja femenina presentaba una alta reserva ovárica (AMH 48.2 pmol/L) y características del síndrome de ovario poliquístico metabólico (PMOS).
• Protocolo de Tratamiento: La pareja se sometió a Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI) utilizando esperma eyaculado fresco. Debido al alto riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS) y la escasez de esperma, inicialmente se adoptó una estrategia de "congelar todo" (freeze-all).
• Estrategia de Laboratorio: Dada la extrema escasez de esperma viable (que a menudo requería a dos embriólogos buscando durante horas para encontrar cantidades suficientes), el MDT implementó un protocolo de calentamiento de ovocitos adaptado. En lugar de descongelar todos los ovocitos vitrificados simultáneamente, el número de ovocitos calentados se ajustó estrictamente al número de espermatozoides viables identificados el día del tratamiento. Esto tuvo como objetivo minimizar el desperdicio de ovocitos durante los ciclos en los que no hubo presencia de esperma.
• Asesoramiento: Se proporcionó un asesoramiento genético integral con respecto al riesgo de transmisión del 100% de la microdeleción del cromosoma Y a la descendencia masculina (prediciendo infertilidad futura) y los riesgos teóricos asociados con el cariotipo mosaico.

Resultos Clave

• Ciclo Inicial: La estimulación ovárica produjo 30 ovocitos (27 maduros). Tras un extenso procesamiento de laboratorio, solo se identificaron nueve espermatozoides móviles. Se inyectaron nueve ovocitos, resultando en dos fertilizaciones normales; sin embargo, no se formaron blastocistos viables.
• Ciclos Subsecuentes:
  • Un ciclo de calentamiento de ovocitos congelados fue cancelado porque no se encontraron espermatozoides viables en el eyaculado en el día programado.
  • Un ciclo subsecuente procedió tras recuperarse espermatozoides viables poco comunes. Se calentaron e inyectaron diez ovocitos vitrificados. Cuatro ovocitos se fertilizaron normalmente.
• Resultado: Se transfirió un blastocisto temprano y una mórula parcial, lo que resultó en un embarazo único sin complicaciones. Se produjo el nacimiento de una niña sana a término con un peso al nacer de 3,856 g.
• Manejo Post-Tratamiento: Se aconsejó a la pareja continuar con más ciclos de calentamiento de ovocitos mientras existieran espermatozoides viables disponibles, en lugar de retrasar el tratamiento, debido a la naturaleza impredecible de la espermatogénesis y el riesgo de progresión hacia una azoospermia completa. La terapia de reemplazo de testosterona se difirió hasta la finalización de la planificación familiar.

Contribuciones Clave

1. Primer Nacimiento Vivo Reportado: Según el conocimiento de los autores, este es el primer nacimiento vivo exitoso reportado logrado mediante el uso de esperma eyaculado de un hombre con una microdeleción confirmada de AZFb y AZfc completa en asociación con un cariotipo mosaico 45,X/46,XY.
2. Validación de la Espermatogénesis Residual: El caso demuestra que, a pesar de un perfil genético tradicionalmente asociado con el arresto de la maduración y la azoospermia, algunos individuos pueden retener una espermatogénesis residual suficiente para producir esperma eyaculado raro pero viable.
3. Innovación Operativa: El artículo destaca una estrategia de gestión de laboratorio específica —ajustar el descongelamiento de ovocitos a la disponibilidad diaria de esperma— que resultó crítica para gestionar el alto riesgo de desperdicio de ovocitos en el contexto de la recuperación impredecible de esperma.
4. Enfoque Multidisciplinario: El resultado exitoso se atribuye a un enfoque de MDT colaborativo que equilibró las expectativas pronósticas realistas con una planificación de tratamiento individualizada, incluyendo un complejo asesoramiento genético y protocolos de laboratorio flexibles.

Significancia y Reivindicaciones
Los autores afirman que este informe amplía la comprensión actual de la capacidad reproductiva asociada con las microdeleciones completas de AZFb y AZfc. Si bien declaran explícitamente que este resultado excepcional no debe alterar las directrices clínicas actuales ni el asesoramiento general sobre el mal pronóstico de las deleciones completas de AZFb, el caso sirve como una prueba de concepto. Sugiere que, en pacientes cuidadosamente seleccionados con demostrable espermatogénesis residual, la paternidad biológica puede ser alcanzable. El artículo enfatiza que los resultados exitosos en tales casos raros dependen no solo de la presencia de esperma viable, sino también de técnicas de laboratorio meticulosas, una planificación de tratamiento flexible y una estrecha colaboración multidisciplinaria. Los autores mantienen un tono modesto, señalando que, aunque este caso ofrece esperanza, sigue siendo un caso atípico más que un nuevo estándar de atención para la población general con diagnósticos genéticos similares.