Evaluative (Mis)alignment in Competency-Based Feedback: A Constructivist Grounded Theory-Informed Study in Family and Community Medicine Residency Programs
Este estudio de teoría fundamentada constructivista sobre los programas de residencia en medicina de familia en Brasil revela que el desajuste evaluativo entre residentes y preceptores surge de un razonamiento divergente en lugar de discrepancias en la calificación, lo que conduce al desarrollo del marco S-SKILLS-F para transformar la retroalimentación en un proceso negociado y accionable para el crecimiento profesional.
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En el mundo de la formación médica, existe la creencia creciente de que la mejor manera de preparar a un médico no es solo memorizando hechos, sino dominando un conjunto específico de habilidades y comportamientos conocidos como competencia profesional. Este concepto va más allá de saber cómo tratar una enfermedad; implica la capacidad de pensar, actuar y comunicarse eficazmente en el entorno complejo y real de una clínica u hospital. Para asegurar que los médicos estén preparados, los programas de formación utilizan un sistema llamado educación basada en competencias, donde los alumnos son evaluados por su capacidad para realizar tareas específicas. Una parte crítica de este sistema es la retroalimentación, una conversación donde un profesor, o preceptor, y un estudiante, o residente, discuten qué tan bien lo está haciendo el estudiante. La esperanza es que, al comparar sus visiones, puedan acordar qué es lo siguiente que debe aprenderse. Sin embargo, existe un desafío fundamental: el profesor y el estudiante a menudo ven el mismo desempeño a través de lentes completamente diferentes. Uno puede centrarse en lo que realmente se hizo, mientras que el otro puede centrarse en lo que se espera que el estudiante haga en el futuro, o en lo que parece saber en teoría. Si estas dos personas no pueden ponerse de acuerdo sobre qué significa incluso un "buen desempeño", la conversación de retroalimentación puede convertirse en una oportunidad perdida de aprendizaje.
Investigadores en Brasil se propusieron comprender exactamente cómo se desarrollan estas conversaciones en los programas de residencia de medicina de familia y comunitaria. Querían ir más allá de preguntar a las personas cómo se sentían respecto a la retroalimentación y, en su lugar, escuchar lo que realmente decían cuando se sentaban a discutir su trabajo. El equipo reunió a catorce parejas de residentes y sus preceptores. Antes de la reunión, cada persona en la pareja calificó de forma independiente a la otra en treinta y cuatro habilidades profesionales diferentes, tales como el manejo de casos de pacientes, la comunicación efectiva y la realización de procedimientos médicos. Utilizaron una escala sencilla de cinco puntos para indicar su nivel de confianza y maestría. Una vez realizadas las calificaciones, las parejas se reunieron en una sesión grabada para comparar sus puntuaciones. Si estaban de acuerdo, explicaban el porqué. Si discrepaban, tenían que discutir las razones de la diferencia y elaborar un plan para mejorar. Los investigadores analizaron entonces cientos de horas de estas conversaciones para ver cómo se realizaban los juicios y las negociaciones.
El estudio reveló una verdad sorprendente: los números en la hoja de calificación a menudo contaban una historia engañosa. En más de la mitad de las comparaciones, el residente y el preceptor dieron puntuaciones diferentes. Pero incluso cuando daban la misma puntuación, a menudo estaban pensando en cosas completamente distintas. Los residentes tendían a basar sus autoevaluaciones en lo que realmente habían hecho. Si nunca habían realizado un procedimiento específico, como la inserción de un dispositivo intrauterino, se daban una puntuación baja porque carecían de la experiencia. Juzgaban su realidad actual. Los preceptores, sin embargo, a menudo miraban más allá de lo que habían observado directamente. Asignaban puntuaciones más altas basadas en el conocimiento teórico del residente, su impresión general de la persona o su creencia de que el residente sería capaz de realizar la tarea si se le diera la oportunidad. Un preceptor podría decir: "No te he visto hacer esto, pero sé que entiendes la teoría, así que creo que puedes hacerlo". En estos momentos, el residente estaba calificando sus acciones pasadas, mientras que el preceptor estaba calificando su potencial futuro.
Esta diferencia de perspectiva creó una brecha que los investigadores llamaron desalineación evaluativa. No era simplemente que una persona tuviera razón y la otra no, sino que estaban evaluando objetos diferentes. Uno estaba midiendo un producto terminado, mientras que el otro estaba midiendo un plano. El estudio encontró que esta desalineación a menudo quedaba oculta por la propia escala de calificación. A veces, se daba una puntuación baja no debido a un mal desempeño, sino porque el residente la sentía como un castigo o una señal de fracaso. Otras veces, se daba una puntuación alta no porque la habilidad hubiera sido dominada, sino para animar al estudiante o para evitar herir sus sentimientos. La escala se convirtió en una herramienta para gestionar relaciones en lugar de una medida precisa de la habilidad. Cuando las conversaciones eran grabadas, los investigadores observaron que la forma en que se entregaba la retroalimentación importaba inmensamente. Si el preceptor hablaba primero y daba su juicio de inmediato, el residente a menudo guardaba silencio o simplemente asentía, cerrando la oportunidad de discutir las razones reales detrás de la puntuación. Pero cuando se le permitía al residente explicar su propia visión primero, la conversación se volvía más productiva. Podían comparar su evidencia, aclarar qué entendían por una habilidad específica e identificar barreras reales, como la falta de equipo o de oportunidades para practicar, que les impedían demostrar lo que sabían.
A partir de estas observaciones, los investigadores desarrollaron una nueva forma de estructurar estas sesiones de retroalimentación, a la que denominaron el modelo S-SKILLS-F. Este enfoque está diseñado para hacer visibles las partes ocultas de la conversación. Comienza asegurando que ambas partes comprendan los criterios antes de comenzar. Luego, el residente comparte su autoevaluación y las experiencias que la sustentan antes de que el preceptor ofrezca su visión. Este orden permite que la perspectiva del residente se sostenga por sí misma. El núcleo de la reunión no es forzar un número único, sino discutir la evidencia. Se hacen preguntas como: "¿Qué viste?", "¿Qué hiciste?" y "¿Qué te impidió hacer más?". Buscan la diferencia entre lo que el residente puede hacer ahora y lo que podría ser capaz de hacer más adelante. Finalmente, crean un plan concreto para el futuro, identificando acciones específicas que el residente llevará a cabo y el apoyo que el preceptor proporcionará. Este modelo trata la sesión de retroalimentación no como un evento de calificación, sino como una investigación colaborativa del aprendizaje.
El estudio concluye que el problema de las opiniones divergentes en la formación médica no es un fallo en los estudiantes o en los profesores, sino una característica natural de cómo se juzga la competencia. Es una negociación entre diferentes formas de ver el mundo. La investigación sugiere que tener simplemente una lista de habilidades para marcar no es suficiente. Para ayudar verdaderamente a los médicos a crecer, las personas involucradas deben tomarse el tiempo para alinear sus definiciones de éxito, compartir la evidencia que están utilizando y comprender el contexto en el que ocurre el aprendizaje. El nuevo modelo ofrece un camino a seguir, convirtiendo un desacuerdo potencialmente confuso en un plan de desarrollo claro y accionable. Aunque los investigadores señalan que este nuevo enfoque necesita ser probado en otros entornos para ver cómo funciona en la práctica, el estudio proporciona un mapa claro de dónde se estanca el sistema actual y cómo superarlo. Los hallazgos nos recuerdan que, en el complejo arte de la enseñanza de la medicina, el paso más importante no es a menudo la evaluación misma, sino la conversación que ocurre antes, durante y después de que se da la puntuación.
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