Evaluative (Mis)alignment in Competency-Based Feedback: A Constructivist Grounded Theory-Informed Study in Family and Community Medicine Residency Programs
ブラジルの家庭医学レジデントプログラムに関するこの構成主義的グラウンデッド・セオリー研究は、レジデントと指導医の間の評価の不一致が、スコアの相違ではなく思考プロセスの相違に起因していることを明らかにしており、フィードバックを専門的な成長のための交渉可能かつ実行可能なプロセスへと変容させるためのS-SKILLS-Fフレームワークの開発へと導いている。
原論文は CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) でライセンスされています。 これは以下の論文のAI生成解説です。著者が執筆または承認したものではありません。技術的な正確性については原論文を参照してください。 免責事項の全文を読む
医学教育の世界では、医師を養成するための最善の方法は、単に事実を暗記することではなく、「プロフェッショナルな能力（コンピテンシー）」として知られる特定のスキルや行動を習得することであるという信念が高まっています。この概念は、病気の治療方法を知っていることにとどまりません。それは、クリニックや病院という複雑で現実的な環境において、効果的に考え、行動し、コミュニケーションをとる能力を含むものです。医師が準備万端であることを確実にするため、トレーニングプログラムでは「コンピテンシーに基づく教育」と呼ばれるシステムを用い、学習者が特定のタスクを遂行する能力に基づいて評価されます。このシステムの重要な要素は「フィードバック」です。これは、教師（プリセプター）と学生（レジデント）が、学生がどの程度うまくやれているかについて話し合う対話です。両者の見解を比較することで、次に何を学ぶべきかに合意できることが期待されています。しかし、根本的な課題が存在します。教師と学生は、同じパフォーマンスを全く異なるレンズを通して見ていることが多いのです。一方は実際に「行われたこと」に焦点を当て、もう一方は、将来「すべきとされること」、あるいは理論的に「知っているはずのこと」に焦点を当てることがあります。もしこの二人が、「優れたパフォーマンス」とは何であるかについてさえ合意できないのであれば、フィードバックの対話は学習の機会を逃すことになってしまいます。
ブラジルの研究者たちは、家族・地域医療のレジデンシー・プログラムにおいて、これらの会話が具体的にどのように展開されるのかを理解しようと試みました。彼らは、人々がフィードバックについてどのように「感じたか」を尋ねるのではなく、座って仕事について話し合う際に、実際に何を「言ったか」に耳を傾けたいと考えました。研究チームは、14組のレジデントとプリセプターのペアを集めました。ペアリングされる前に、各人物は、症例管理、効果的なコミュニケーション、医療処置の実施といった34種類の異なる専門的スキルについて、相手を独立して評価しました。彼らは、自信と習熟度のレベルを示すために、単純な5段階のスケールを使用しました。評価が終わると、ペアは記録されたセッションの中で会い、スコアを比較しました。もし意見が一致した場合は、その理由を説明しました。もし意見が食い違った場合は、その差異の理由を議論し、改善のための計画を立てなければなりませんでした。その後、研究者たちは、判断がどのように下され、どのように交渉されたのかを見るために、数百時間のこれらの会話を分析しました。
研究の結果、驚くべき事実が明らかになりました。評価シートの数字は、しばしば誤解を招く物語を伝えていたのです。半数以上の比較において、レジデントとプリセプターは異なるスコアを付けていました。しかし、たとえ同じスコアを与えていたとしても、彼らはしばしば全く異なることを考えていました。レジデントは、自身の自己評価を「実際に何を行ったか」に基づかせる傾向がありました。例えば、子宮内避妊器具（IUD）の挿入のような特定の処置を行ったことが一度もなければ、経験が不足しているため、自分に低いスコアを付けました。彼らは現在の現実に基づいて自分自身を判断していたのです。一方、プリセプターは、自身が直接観察したことの枠を超えて考えることがよくありました。彼らは、レジデントの理論的知識や、その人物に対する全般的な印象、あるいは、機会さえあればそのタスクを遂行できるだろうという信念に基づいて、高いスコアを割り当てていました。プリセプターは、「これを見たことはないが、君は理論を理解しているから、できると信じているよ」と言うことがあります。この瞬間、レジデントは「過去の行動」を評価しており、プリセプターは「将来の潜在能力」を評価していたのです。
この視点の違いは、研究者が「評価の不一致（エバリュエティブ・ミスアライメント）」と呼ぶギャップを生み出しました。それは単に、どちらかが正しく、どちらかが間違っているということではありません。二人が評価している対象そのものが異なっていたのです。一方は「完成品」を測定しており、もう一方は「設計図」を測定していました。研究によれば、この不一致は評価スケール自体によって隠されていることがよくありました。時には、低いスコアが、パフォーマンスの低さゆえではなく、罰や失敗の兆候であると感じられたために与えられました。また別の時には、スキルを習得したからではなく、学生を励ましたり、感情を害することを避けたりするために、高いスコアが与えられていました。スケールは、スキルの正確な測定ツールではなく、人間関係を管理するための道具となっていたのです。会話を録音して分析すると、フィードバックの「伝え方」が極めて重要であることが分かりました。もしプリセプターが先に話し、すぐに判断を下してしまうと、レジデントは沈黙するか、単に同意してしまい、スコアの背後にある真の理由を議論する機会を閉ざしてしまいます。しかし、レジデントがまず自分の見解を述べることを許されると、会話はより生産的なものになりました。彼らは証拠を比較し、特定のスキルが何を意味するかを明確にし、自分たちが知っていることを示すことを妨げている、機器の不足や練習の機会といった実際の障壁を特定することができたのです。
これらの観察から、研究者たちは、これらのフィードバック・セッションを構造化するための新しい方法を開発し、それを「S-SKILLS-Fモデル」と名付けました。このアプローチは、会話の隠れた部分を可視化するように設計されています。まず、両者が開始前に基準を理解していることを確認することから始まります。次に、プリセプターが意見を述べる前に、レジデントが自己評価と、それに至った経験を共有します。この順序によって、レジデントの視点が独立して成立することができます。会議の核心は、一つの数字を強制することではなく、証拠について議論することです。「あなたは何を見ましたか？」「あなたは何を行いましたか？」「何が原因で、もっと多くのことができなかったのですか？」といった問いを投げかけます。彼らは、レジデントが「今できること」と「将来できるかもしれないこと」の差を探ります。最後に、レジデントが取るべき具体的な行動と、プリセプターが提供すべきサポートを特定し、将来に向けた具体的な計画を作成します。このモデルは、フィードバック・セッションを、採点イベントとしてではなく、学習への共同的な調査として扱います。
本研究は、医学教育における意見の相違という問題は、学生や教師の欠陥ではなく、コンピテンシーが判断される際の自然な特徴であると結論付けています。それは、異なる世界の見方の間の交渉なのです。研究は、単にチェックリストとしてのスキルのリストを持つだけでは不十分であることを示唆しています。医師を真に成長させるためには、関係者が成功の定義を一致させ、使用している証拠を共有し、学習が行われる文脈を理解する必要があります。この新しいモデルは、混乱を招きやすい不一致を、明確で実行可能な発展計画へと変える道筋を提示しています。研究者たちは、この新しいアプローチが実際にどの程度うまく機能するかを確認するために、他の環境でもテストする必要があると指摘していますが、本研究は、現在のシステムがどこで行き詰まっているのか、そしてそこをどのように乗り越えるべきかについての明確な地図を提供しています。我々に教えるという複雑な技術において、最も重要なステップは、評価そのものではなく、スコアが与えられる前、最中、そして後に起こる「対話」であるということを、これらの知見は思い出させてくれます。
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