Evaluative (Mis)alignment in Competency-Based Feedback: A Constructivist Grounded Theory-Informed Study in Family and Community Medicine Residency Programs
Cette étude de théorie ancrée constructiviste sur les programmes de résidence en médecine de famille au Brésil révèle que le désalignement évaluatif entre résidents et précepteurs provient de raisonnements divergents plutôt que de divergences de notation, menant au développement du cadre S-SKILLS-F pour transformer le feedback en un processus négocié et actionnable pour la croissance professionnelle.
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Dans le monde de la formation médicale, il existe une conviction croissante selon laquelle la meilleure façon de préparer un médecin ne consiste pas seulement à mémoriser des faits, mais à maîtriser un ensemble spécifique de compétences et de comportements connus sous le nom de compétence professionnelle. Ce concept va au-delà du simple fait de savoir traiter une maladie ; il implique la capacité de penser, d'agir et de communiquer efficacement dans l'environnement complexe et réel d'une clinique ou d'un hôpital. Pour garantir que les médecins sont prêts, les programmes de formation utilisent un système appelé éducation fondée sur les compétences, où les apprenants sont évalués sur leur capacité à accomplir des tâches spécifiques. Une partie critique de ce système est le feedback, une conversation où un enseignant, ou précepteur, et un étudiant, ou résident, discutent de la manière dont l'étudiant progresse. L'espoir est qu'en comparant leurs points de vue, ils puissent s'accorder sur ce qui doit être appris ensuite. Cependant, un défi fondamental existe : l'enseignant et l'étudiant voient souvent la même performance à travers des prismes totalement différents. L'un peut se concentrer sur ce qui a été réellement fait, tandis que l'autre peut se concentrer sur ce que l'étudiant est censé faire à l'avenir, ou sur ce qu'il semble savoir en théorie. Si ces deux personnes ne peuvent pas s'accorder sur ce que signifie une « bonne performance », la conversation de feedback peut devenir une occasion manquée d'apprentissage.
Des chercheurs au Brésil ont entrepris de comprendre exactement comment ces conversations se déroulent dans les programmes de résidence en médecine de famille et de communauté. Ils voulaient aller au-delà de la question de savoir comment les gens se sentaient à propos du feedback et plutôt écouter ce qu'ils disaient réellement lorsqu'ils s'asseyaient pour discuter de leur travail. L'équipe a réuni quatorze paires de résidents et de leurs précepteurs. Avant la rencontre, chaque personne du binôme a évalué l'autre de manière indépendante sur trente-quatre compétences professionnelles différentes, telles que la gestion de cas de patients, la communication efficace et la réalisation de procédures médicales. Ils ont utilisé une échelle simple de cinq points pour indiquer leur niveau de confiance et de maîtrise. Une fois les évaluations terminées, les binômes se sont réunis lors d'une session enregistrée pour comparer leurs scores. S'ils étaient d'accord, ils expliquaient pourquoi. S'ils étaient en désaccord, ils devaient discuter des raisons de cette différence et élaborer un plan d'amélioration. Les chercheurs ont ensuite analysé des centaines d'heures de ces conversations pour voir comment les jugements étaient portés et négociés.
L'étude a révélé une vérité surprenante : les chiffres sur la fiche d'évaluation racontaient souvent une histoire trompeuse. Dans plus de la moitié des comparaisons, le résident et le précepteur donnaient des scores différents. Mais même lorsqu'ils donnaient le même score, ils pensaient souvent à des choses complètement différentes. Les résidents avaient tendance à baser leurs auto-évaluations sur ce qu'ils avaient réellement fait. S'ils n'avaient jamais réalisé une procédure spécifique, comme l'insertion d'un dispositif intra-utérin, ils se donnaient un score faible car ils manquaient d'expérience. Ils se jugeaient sur leur réalité actuelle. Les précepteurs, cependant, regardaient souvent au-delà de ce qu'ils avaient directement observé. Ils attribuaient des scores plus élevés en se basant sur les connaissances théoriques du résident, son impression générale de la personne, ou leur conviction que le résident serait capable de réaliser la tâche s'il en avait l'occasion. Un précepteur pourrait dire : « Je ne vous ai pas vu faire cela, mais je sais que vous comprenez la théorie, donc je crois que vous pouvez le faire. » Dans ces moments-là, le résident évaluait ses actions passées, tandis que le précepteur évaluait son potentiel futur.
Cette différence de perspective a créé un écart que les chercheurs ont appelé désalignement évaluatif. Il ne s'agissait pas simplement de savoir si l'un avait raison ou l'autre tort ; c'est que l'un évaluait un objet et l'autre un autre. L'un mesurait un produit fini, tandis que l'autre mesurait un plan de construction. L'étude a montré que ce désalignement était souvent masqué par l'échelle de notation elle-même. Parfois, un score faible était donné non pas en raison d'une mauvaise performance, mais parce que le résident le percevait comme une punition ou un signe d'échec. D'autres fois, un score élevé était donné non pas parce que la compétence était maîtrisée, mais pour encourager l'étudiant ou pour éviter de blesser ses sentiments. L'échelle devenait un outil de gestion des relations plutôt qu'une mesure précise de la compétence. Lorsque les conversations étaient enregistrées, les chercheurs ont constaté que la manière dont le feedback était délivré importait énormément. Si le précepteur parlait en premier et donnait son jugement immédiatement, le résident restait souvent silencieux ou se contentait d'approuver, fermant ainsi la porte à une discussion sur les raisons réelles derrière le score. Mais lorsque le résident était autorisé à expliquer sa propre vision en premier, la conversation devenait plus productive. Ils pouvaient comparer leurs preuves, clarifier ce qu'ils entendaient par une compétence spécifique et identifier les obstacles réels, tels qu'un manque d'équipement ou d'opportunités de pratique, qui les empêchaient de démontrer ce qu'ils savaient.
À partir de ces observations, les chercheurs ont développé une nouvelle façon de structurer ces sessions de feedback, qu'ils ont nommée le modèle S-SKILLS-F. Cette approche est conçue pour rendre visibles les parties cachées de la conversation. Elle commence par s'assurer que les deux parties comprennent les critères avant de commencer. Ensuite, le résident partage son auto-évaluation et les expériences qui l'ont menée à celle-ci avant que le précepteur ne propose sa propre vision. Cet ordre permet à la perspective du résident de s'exprimer de manière autonome. Le cœur de la réunion n'est pas de forcer un chiffre unique, mais de discuter des preuves. On pose des questions telles que : « Qu'avez-vous vu ? », « Qu'avez-vous fait ? » et « Qu'est-ce qui vous a empêché d'en faire plus ? ». Ils cherchent la différence entre ce que le résident peut faire maintenant et ce qu'il pourrait être capable de faire plus tard. Enfin, ils créent un plan concret pour l'avenir, en identifiant les actions spécifiques que le résident entreprendra et le soutien que le précepteur apportera. Ce modèle traite la session de feedback non pas comme un événement de notation, mais comme une enquête collaborative sur l'apprentissage.
L'étude conclut que le problème des opinions divergentes dans la formation médicale n'est pas un défaut des étudiants ou des enseignants, mais une caractéristique naturelle de la manière dont la compétence est jugée. C'est une négociation entre différentes façons de voir le monde. La recherche suggère qu'avoir simplement une liste de compétences à cocher ne suffit pas. Pour véritablement aider les médecins à progresser, les personnes impliquées doivent prendre le temps d'aligner leurs définitions du succès, de partager les preuves qu'elles utilisent et de comprendre le contexte dans lequel l'apprentissage se produit. Le nouveau modèle offre une voie à suivre, transformant un désaccord potentiellement déroutant en un plan de développement clair et actionnable. Bien que les chercheurs notent que cette nouvelle approche doit être testée dans d'autres contextes pour voir comment elle fonctionne en pratique, l'étude fournit une carte claire de l'endroit où le système actuel s'enlise et de la manière d'en sortir. Les conclusions rappellent que, dans l'art complexe de l'enseignement de la médecine, l'étape la plus importante est souvent non pas l'évaluation elle-même, mais la conversation qui a lieu avant, pendant et après l'attribution de la note.
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