Combined rectus sheath and quadratus lumborum blocks versus quadratus lumborum block alone for movement-evoked pain after laparoscopic gynecologic surgery: a prospective randomized open-label trial
Dans un essai randomisé prospectif de patients subissant une chirurgie gynécologique laparoscopique, la combinaison de blocs de la gaine du muscle transverse de l'abdomen avec des blocs du carré des lombes a significativement réduit la douleur provoquée par le mouvement durant les 24 premières heures postopératoires par rapport aux blocs du carré des lombes seuls, sans augmenter les événements indésirables ou les besoins en opioïdes de secours.
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Après une chirurgie, le corps réagit souvent par une douleur vive et cuisante qui s'intensifie chaque fois qu'une personne tente de bouger. Il ne s'agit pas seulement d'une question de confort ; c'est un obstacle majeur à la guérison. Lorsque les patients ne peuvent pas s'asseoir, se lever ou marcher sans un inconfort sévère, leur corps reste sous stress, et le processus de cicatrisation ralentit. Dans la médecine moderne, l'objectif est de maintenir cette douleur liée au mouvement sous contrôle afin que les patients puissent bouger le plus tôt possible, une stratégie qui aide à prévenir les complications et accélère le retour à la vie normale. Pour y parvenir, les médecins utilisent souvent des blocs nerveux régionaux, qui sont des injections d'anesthésique local qui engourdissent des zones spécifiques du corps pour empêcher les signaux de douleur d'atteindre le cerveau. Deux de ces techniques ont attiré l'attention pour les chirurgies abdominales : l'une cible les muscles profonds du dos pour couvrir l'ensemble de la paroi abdominale, tandis que l'autre se concentre spécifiquement sur les muscles antérieurs où les orifices chirurgicaux sont souvent placés. La question à laquelle les anesthésistes sont confrontés est de savoir si la combinaison de ces deux approches offre une meilleure protection contre la douleur du mouvement que l'utilisation de la technique profonde et plus large seule.
Une équipe de chercheurs en Ukraine s'est donné pour mission de répondre à cette question en menant une étude auprès de cinquante patients adultes programmés pour une chirurgie gynécologique laparoscopique élective. Il s'agit de procédures peu invasives où les chirurgiens opèrent par de petites incisions, impliquant souvent l'ablation de l'utérus ou de fibromes. Les chercheurs ont divisé les patients en deux groupes. Un groupe a reçu le bloc nerveux profond standard seul, tandis que l'autre a reçu ce même bloc profond plus une injection supplémentaire ciblant les muscles abdominaux antérieurs. Les deux groupes ont reçu la même anesthésie générale et le même calendrier de médicaments antidouleur non opioïdes après la chirurgie. La seule différence résidait dans la combinaison des blocs nerveux. L'équipe a ensuite mesuré avec précision l'intensité de la douleur ressentie par les patients lorsqu'on leur demandait d'effectuer une séquence spécifique de mouvements : se redresser d'une position allongée, se lever et marcher. Ces mesures ont été prises à intervalles réguliers au cours des vingt-quatre premières heures suivant l'opération.
Les résultats ont montré une différence claire entre les deux groupes. Les patients ayant reçu le traitement combiné ont signalé nettement moins de douleur lors des mouvements à chaque point de mesure. Dans la première heure suivant la chirurgie, le score de douleur moyen pour le groupe combiné était de vingt, tandis que le groupe avec un seul bloc rapportait une moyenne de trente et un. Cet écart a persisté tout au long de la journée ; à six heures, les scores étaient de seize contre trente et un, et à vingt-quatre heures, de dix contre vingt. Les chercheurs ont noté que ces différences n'étaient pas seulement statistiquement significatives, mais aussi suffisamment importantes pour être ressenties par les patients comme une réelle amélioration de leur confort. Il est important de noter que l'étude a révélé que l'ajout du second bloc n'a causé aucun retard de réveil de l'anesthésie ni augmenté le risque d'effets secondaires. Aucun patient de l'un ou l'autre groupe n'a eu besoin de puissants analgésiques opioïdes comme la morphine après la chirurgie, ce qui suggère que la combinaison des blocs nerveux et des médicaments non opioïdes standards était suffisante pour gérer la douleur.
Bien que l'étude ait également examiné d'autres facteurs, tels que la profondeur du sommeil des patients pendant la chirurgie et leurs taux de glycémie, l'objectif principal restait la douleur ressentie lors du mouvement. Les chercheurs ont observé que la douleur au repos était faible pour tout le monde, mais que la douleur déclenchée par le mouvement était le véritable défi, et c'est là que la technique combinée excellait. Les auteurs de l'étude ont pris soin de noter que leur échantillon était relativement petit et que l'étude était en ouvert (open-label), ce qui signifie que l'équipe médicale savait quel traitement chaque patient recevait, ce qui pourrait introduire un certain biais. Cependant, les données suggèrent fortement que pour ce type de chirurgie spécifique, cibler à la fois les muscles profonds du dos et la paroi abdominale antérieure offre un bouclier plus complet contre la douleur du mouvement que de cibler uniquement les muscles profonds. Cette conclusion soutient l'idée qu'une approche sur mesure et multicouche de la gestion de la douleur peut aider les patients à récupérer plus confortablement et plus rapidement après une chirurgie peu invasive.
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