Combined rectus sheath and quadratus lumborum blocks versus quadratus lumborum block alone for movement-evoked pain after laparoscopic gynecologic surgery: a prospective randomized open-label trial
腹腔鏡下婦人科手術を受ける患者を対象とした前向きランダム化比較試験において、腹直筋鞘ブロックを方形横突筋ブロックに併用することは、方形横突筋ブロック単独と比較して、術後最初の24時間における体動に伴う疼痛を有意に減少させたが、有害事象やレスキューオピオイドの必要性を増加させることはなかった。
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手術後、体はしばしば、人が動こうとするたびに激しく突き刺すような痛みを発する反応を示します。これは単なる快適さの問題ではありません。回復における大きな障害なのです。患者が激しい不快感なしに起き上がったり、立ったり、歩いたりできないとき、体はストレス下に置かれ続け、治癒プロセスは遅れてしまいます。現代医学において、この動きに関連した痛みをコントロールし、患者ができるだけ早く動き出せるようにすることは、合併症を防ぎ、日常生活への復帰を早めるための戦略的な目標となっています。これを達成するために、医師はしばしば局所麻酔薬を注入して体の特定の部分を麻痺させ、脳に痛みの信号が届かないようにする「区域神経ブロック」を用います。腹部手術において注目されている2つの手法があります。一つは腹壁全体をカバーするために背中の深層筋を標的とするものであり、もう一つは手術用のポート（開口部）が配置されることが多い前方の筋肉を特異的に標的とするものです。麻酔科医が直面している問いは、これら2つのアプローチを組み合わせることが、深い広範囲の手法のみを使用する場合よりも、動きに伴う痛みに対してより優れた保護を提供できるかどうかという点です。
ウクライナの研究チームは、予定されている腹腔鏡下婦人科手術を受ける50人の成人患者を対象とした研究を行うことで、この問いに答えるべく着手しました。これらは、外科医が小さな切開を通じて手術を行う低侵襲な処置であり、多くの場合、子宮や筋腫の摘出を伴います。研究者らは患者を2つのグループに分けました。一方のグループには標準的な深層神経ブロックのみが行われ、もう一方のグループには、その同じ深層ブロックに加えて、前腹壁の筋肉を標的とした追加の注入が行われました。両グループとも、同じ全身麻麻酔と、術後の非オピオイド系鎮痛薬の同一のスケジュールを受けました。唯一の違いは、神経ブロックの組み合わせでした。チームはその後、患者に特定の動作のシーケンス（起き上がり、立ち上がり、歩行）を行うよう求めた際に、患者がどの程度の痛みを感じたかを注意深く測定しました。これらの測定は、術後最初の24時間にわたり、一定の間隔で行われました。
結果は、両グループ間に明確な差があることを示しました。併用療法を受けた患者は、測定されたすべての時点において、運動時の痛みが有意に少ないと報告しました。術後1時間において、併用グループの平均疼痛スコアは20であったのに対し、単一ブロックのグループは平均31を報告しました。この差は一日中持続しました。6時間後には、スコアは16対31であり、24時間後には10対20でした。研究者らは、これらの違いが単に統計的に有意であるだけでなく、患者が実感できるほどの明らかな快適さの向上であったと指摘しました。重要なことに、この研究では、2つ目のブロックを追加しても、麻酔からの覚醒の遅れや副作用のリスク増加は引き起こさないことが分かりました。どちらのグループの患者も、術後にモルヒンのような強力なオピオイド系鎮痛薬を必要としませんでした。これは、神経ブロックの組み合わせと標準的な非オピオイド系薬剤の併用が、痛みの管理に十分であったことを示唆しています。
この研究では、患者が手術中にどの程度深く眠っていたかや、血糖値などの他の要因についても調査しましたが、主要な焦点は依然として運動中に経験する痛みでした。研究者らは、安静時の痛みは全員において低かったものの、運動によって誘発される痛みが真の課題であり、ここにおいて併用技術が優れた成果を発揮したことを観察しました。研究著者は、サンプルサイズが比較的小さいこと、および研究がオープンラベル（医療チームが各患者にどの治療が行われたかを知っている状態）であり、バイアスが生じる可能性があることを慎重に注記しました。しかし、データは、この特定の種類の外科手術において、背中の深層と前腹壁の両方を標的にすることが、深層の筋肉のみを標的にする場合よりも、動きに伴う痛みに対するより完全な盾を提供することを強く示唆しています。この知見は、テーラーメイドの多層的な痛み管理のアプローチが、低侵襲手術後の患者のより快適で迅速な回復を助けることができるという考えを支持しています。
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