Low-Dose Esketamine Combined with Propofol for Sedation in Elderly Patients Undergoing Bidirectional Endoscopy: A single-centre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial
Dans un essai randomisé, contrôlé par placebo, en double aveugle et monocentrique impliquant des patients âgés subissant une endoscopie bidirectionnelle, l'adjonction d'une faible dose d'eskétamine à la propofol n'a pas réussi à réduire l'incidence globale de l'hypotension ou de l'hypoxémie peropératoires, mais a significativement amélioré la stabilité hémodynamique, l'efficacité procédurale et les taux de succès de premier passage sans augmenter les événements indésirables.
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Pour des millions de personnes âgées, un contrôle de routine du système digestif implique deux procédures distinctes : une observation de l'intérieur de l'estomac et une observation de l'intérieur du côlon. Souvent, les médecins effectuent ces examens l'un après l'autre lors d'une seule visite afin de gagner du temps et de réduire la charge pesant sur le patient. Pour rendre ces examens confortables, les patients reçoivent un médicament pour induire un sommeil profond, un état connu sous le nom de sédation. Le médicament le plus couramment utilisé pour cela est le propofol, qui agit rapidement pour endormir les personnes et s'estompe tout aussi vite. Cependant, à mesure que les gens vieillissent, leur corps devient moins capable de supporter les effets secondaires de ce puissant médicament. Chez les patients âgés, le propofol peut parfois provoquer une chute trop importante de la pression artérielle ou rendre la respiration superficielle, créant ainsi un équilibre délicat pour l'équipe médicale. Ils ont besoin que le patient soit immobile et inconscient, mais ils doivent également veiller à ce que le cœur et les poumons restent stables tout au long de la longue procédure.
Les chercheurs cherchent depuis longtemps un moyen de rendre ce processus plus sûr pour les adultes âgés sans sacrifier la qualité de l'examen. Un candidat prometteur est un médicament appelé esketamine, une forme spécifique d'un anesthésique bien connu qui possède la capacité unique de stimuler les défenses naturelles du corps contre la basse pression artérielle tout en fournissant un soulagement de la douleur. L'idée était qu'ajouter une petite quantité d'esketamine à la sédation standard pourrait agir comme un tampon, protégeant le cœur et les poumons du stress de la procédure. Pour tester cette théorie, une équipe de médecins en Chine a mené une étude rigoureuse impliquant des centaines de patients âgés. Ils voulaient voir si cette combinaison pouvait prévenir les chutes dangereuses de pression artérielle et d'oxygène qui surviennent parfois lors de ces doubles examens, et si elle pouvait rendre la procédure elle-même plus fluide.
L'étude a recruté 316 patients âgés de 60 à 80 ans qui devaient subir à la fois un examen de l'estomac et du côlon le même jour. Les chercheurs ont divisé ces patients en deux groupes en utilisant une méthode qui garantissait que ni les patients ni les médecins ne savaient quel traitement ils recevaient. Un groupe a reçu la dose standard de propofol mélangée à une solution saline inoffensive, tandis que l'autre groupe a reçu la même dose de propofol mélangée à une faible dose d'esketamine. Les médecins ont ensuite surveillé étroitement les patients, suivant leur fréquence cardiaque, leur pression artérielle et leurs niveaux d'oxygène du moment où les médicaments ont été administrés jusqu'à leur réveil. Ils ont également enregistré le temps nécessaire pour que les patients s'endorment, la quantité de propofol nécessaire pour les maintenir endormis, et si les patients ont bougé ou toussé pendant l'examen, ce qui peut rendre la procédure difficile pour le médecin.
Lorsque les résultats ont été analysés, les chercheurs ont constaté que la combinaison de médicaments n'éliminait pas complètement le risque de basse pression artérielle ou de bas taux d'oxygène. Le nombre de patients ayant présenté ces problèmes était légèrement inférieur dans le groupe ayant reçu l'esketamine, mais la différence n'était pas assez importante pour être considérée comme statistiquement significative. En d'autres termes, la nouvelle combinaison n'a pas prouvé être un bouclier magique capable d'arrêter entièrement ces complications. Cependant, l'histoire ne s'arrête pas là. Bien que le nombre global de complications soit similaire, les patients ayant reçu l'esketamine ont maintenu un rythme plus stable tout au long de la procédure. Leur pression artérielle et leur taux d'oxygène ont moins fluctué, restant plus proches de leur base normale par rapport au groupe ayant reçu uniquement du propofol.
Au-delà des signes vitaux, la combinaison de médicaments offrait plusieurs avantages pratiques qui rendaient la procédure meilleure pour tout le monde. Les patients ayant reçu l'esketamine se sont endormis plus rapidement, prenant en moyenne 120 secondes contre 140 secondes pour les autres. Parce que l'esketamine aidait à approfondir la sédation, les médecins ont eu besoin d'utiliser moins de propofol au total, réduisant la quantité totale de médicament reçue par les patients d'environ 16 %. Cette efficacité se traduisait directement par la qualité de l'examen. Lorsque le médecin a tenté d'insérer le scope dans l'estomac pour la première fois, l'opération a réussi immédiatement chez tous les patients du groupe esketamine, alors qu'un petit nombre de patients du groupe témoin a nécessité une seconde tentative. De plus, les patients recevant l'esketamine étaient beaucoup moins susceptibles de tousser ou de avoir des haut-le-cœur pendant l'examen, une réaction connue sous le nom de "bucking", qui peut perturber la vue du médecin et augmenter le risque de blessure.
Peut-être plus important encore, les chercheurs ont constaté que ces avantages ne s'accompagnaient pas de nouveaux problèmes. Il n'y a pas eu d'augmentation des effets secondaires tels que les étourdissements, les nausées ou les sensations étranges de type onirique qui peuvent parfois survenir avec les médicaments à base de kétamine. Les patients des deux groupes se sont réveillés à des moments similaires et ont déclaré être tout aussi satisfaits de leur expérience. L'étude a conclu que, bien que l'ajout d'une faible dose d'esketamine n'ait pas empêché complètement les risques les plus graves de la sédation chez les personnes âgées, il a créé un environnement plus fluide et plus stable pour la procédure. Cela a permis aux médecins de travailler plus efficacement avec moins de médicaments et moins d'interruptions, tout en maintenant la sécurité et le confort des patients. Cela suggère que pour les adultes âgés confrontés à ces examens médicaux nécessaires, un petit ajustement de la recette de sédation pourrait offrir une amélioration significative des soins, même s'il ne résout pas tous les défis.
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