The role of pregnancy- related comorbidities in maternal health disparities among Asian American/Pacific Islanders

तकनीकी सारांश: एशियाई अमेरिकी/प्रशांत द्वीपवासी (AAPI) समूहों में मातृ स्वास्थ्य असमानताओं में गर्भावस्था-संबंधी सह-रुग्णता (Comorbidities) की भूमिका

समस्या का विवरण
स्वास्थ्य अनुसंधान में एशियाई अमेरिकी/प्रशांत द्वीपवासी (AAPI) आबादी को अक्सर एक ही समूह में एकत्रित किया जाता है, जो सामाजिक स्थिति, आप्रवास इतिहास और स्वास्थ्य परिणामों में महत्वपूर्ण विविधता को छिपा देता है। हालांकि गंभीर मातृ रुग्णता (SMM) AAPI समूहों को प्रभावित करती है, पिछले अनुमानों से पता चलता है कि विभिन्न उप-समूहों (जैसे, फिलिपिनो, भारतीय, चीनी, प्रशांत द्वीपवासी) के बीच असमानताएं गैर-हिस्पैनिक श्वेत आबादी की तुलना में काफी भिन्न हो सकती हैं। इन असमानताओं के विशिष्ट कारणों को समझने में एक महत्वपूर्ण अंतराल मौजूद है। विशेष रूप से, यह स्पष्ट नहीं है कि गर्भावस्था-संबंधी सह-रुग्णता—अर्थात गर्भकालीन उच्च रक्तचाप (gestational hypertension), प्री-एक्लेम्पसिया (pre-eclampsia), और गर्भकालीन मधुमेह (gestational diabetes)—जाति/जातीयता और SMM के बीच के संबंध को विभिन्न AAPI उप-समूहों में कैसे मध्यस्थ (mediate) करती हैं। यह अध्ययन इन सह-रुग्णताओं के माध्यम से इस मार्ग को अलग करके प्रति-तथ्यात्मक (counterfactual) असमानताओं का अनुमान लगाने का प्रयास करता है ताकि यह निर्धारित किया जा सके कि क्या वे SMM दरों में देखे गए अंतरों की व्याख्या करते हैं।

कार्यप्रणाली
इस अध्ययन में कैलिफोर्निया (2011-2020) के लिंक्ड जन्म प्रमाण पत्र और अस्पताल डिस्चार्ज डेटा का जनसंख्या-आधारित विश्लेषण किया गया, जिसमें 1,849,698 जन्म शामिल थे। विश्लेषणात्मक नमूने को गैर-हिस्पैनिक व्यक्तियों तक सीमित रखा गया जो श्वेत, चीनी, भारतीय, फिलिपिनो या प्रशांत द्वीपवासी के रूप में पहचाने गए थे, जिसमें बहु-जाति/जातीयता रिपोर्ट वाले या हिस्पैनिक जातीयता वाले व्यक्तियों को बाहर रखा गया।

• परिणाम (Outcome): गंभीर मातृ रुग्णता (SMM) को CDC के अपडेटेड SMM इंडेक्स (21 संकेतक) का उपयोग करके परिभाषित किया गया था, जिसे प्रसव और प्रसवोत्तर अस्पताल रिकॉर्ड, एम्बुलेटरी फाइलों और प्रसव के 42 दिनों तक आपातकालीन कक्ष में भर्ती होने के डेटा के माध्यम से कैप्चर किया गया था।
• एक्सपोज़र (Exposure): जाति/जातीयता, जिसे एक जैविक लक्षण के बजाय एक सामाजिक निर्माण और जोखिम के मार्कर के रूप में अवधारणाबद्ध किया गया।
• मध्यस्थ (Mediator): गर्भावस्था-संबंधी सह-रुग्णताओं (गर्भकालीन उच्च रक्तचाप, प्री-एक्लेम्पसिया और गर्भकालीन मधुमेह) का एक संयोजन, जिसे महत्वपूर्ण सांख्यिकी चेकबॉक्स या ICD कोड के माध्यम से पहचाना गया।
• सह-चर (Covariates): मातृ आयु, पैरिटी (parity), प्री-प्रेगनेंसी BMI, शिक्षा स्तर और बीमा प्रकार को महत्वपूर्ण सांख्यिकी और अस्पताल के रिकॉर्ड से प्राप्त किया गया।
• सांख्यिकीय दृष्टिकोण: लेखकों ने नियंत्रित प्रत्यक्ष प्रभावों (Controlled Direct Effects - CDEs) का अनुमान लगाने के लिए मार्जिनल स्ट्रक्चरल मॉडल्स (MSMs) का उपयोग किया। इस दृष्टिकोण ने जाति/जातीयता के उस प्रभाव को अलग करने की अनुमति दी जो सह-रुग्णताओं (मध्यस्थ) के माध्यम से संचालित नहीं होता है, जबकि समय-परिवर्तनीय भ्रमित कारकों (time-varying confounding) को भी ध्यान में रखा।
  • कुल प्रभाव (Total Effect): मौजूदा असमानताओं को निर्धारित करने के लिए पॉइसन रिग्रेशन (Poisson regression) के माध्यम से अनुमानित किया गया।
  • प्रति-तथ्यात्मक परिदृश्य (Counterfactual Scenarios): दो काल्पनिक स्थितियों के तहत CDEs की गणना की गई:
    1. M=0: जनसंख्या में कोई भी व्यक्ति गर्भावस्था-संबंधी सह-रुग्णता से ग्रस्त नहीं है।
    2. M=1: जनसंख्या के सभी व्यक्ति गर्भावस्था-संबंधी सह-रुग्णता से ग्रस्त हैं।
  • संवेदनशीलता विश्लेषण (Sensitivity Analyses): इसमें "गैर-ट्रांसफ्यूजन SMM" परिभाषा के साथ मॉडल को फिर से चलाना, जन्म स्थान (US-born बनाम विदेशी-born) के आधार पर वर्गीकरण करना, और अनकहे भ्रमित कारकों (unmeasured confounding) के विरुद्ध मजबूती का आकलन करने के लिए मध्यवर्ती E-वैल्यू की गणना करना शामिल था।

प्रमुख परिणाम

• प्रचलन (Prevalence): सभी AAPI समूहों में गैर-हिस्पैनिक श्वेतों की तुलना में गर्भावस्था-संबंधी सह-रुग्णताओं का उच्च प्रचलन देखा गया। भार (burden) फिलिपिनो (28.8% किसी भी सह-रुग्णता के साथ) और प्रशांत द्वीपवासियों (23.9%) में सबसे अधिक था, इसके बाद भारतीयों (25.2%) और चीनियों (17.9%) का स्थान रहा।
• कुल प्रभाव (Total Effects): फिलिपिनो और प्रशांत द्वीपवासियों ने श्वेतों की तुलना में SMM में सबसे बड़े अंतर का अनुभव किया, जिनके रिस्क रेश्यो (RR) क्रमशः 1.64 (95% CI: 1.58, 1.70) और 1.67 (95% CI: 1.55, 1.80) थे। चीनी और भारतीय समूहों ने छोटे कुल प्रभाव अंतर दिखाए (क्रमशः RR 1.03 और 1.14)।
• मध्यस्थता विश्लेषण (M=1 स्थिति): जब मध्यस्थ को 1 (सभी को सह-रुग्णता है) पर सेट किया गया, तो चीनी और भारतीय समूहों के लिए असमानताएं समाप्त हो गईं (CDE RR: 0.75 और <1.0, क्रमशः) और फिलिपिनो और प्रशांत द्वीपवासियों के लिए असमानताएं कम हो गईं (CDE RR: 1.21 और 1.21, क्रमशः)। यह सुझाव देता है कि चीनी और भारतीय समूहों के लिए, असमानता लगभग पूरी तरह से सह-रुग्णताओं के उच्च प्रचलन से प्रेरित है; यदि सह-रुग्णता दरों को समान कर दिया जाता, तो इन समूहों के SMM परिणाम श्वेतों के बराबर या बेहतर होते।
• मध्यस्थता विश्लेषण (M=0 स्थिति): जब मध्यस्थ को 0 (कोई भी सह-रुग्णता नहीं) पर सेट किया गया, तो चीनी और भारतीय समूहों के लिए असमानताएं बढ़ गईं (CDE RR: 1.14 और 1.24), जबकि फिलिपिनो और प्रशांत द्वीपवासियों के लिए असमानताएं कुल प्रभावों के समान ही रहीं। यह इंगित करता है कि सह-रुग्णता के अभाव में भी, इन समूहों के लिए महत्वपूर्ण अस्पष्ट असमानताएं बनी रहती हैं, और चीनी/भारतीय समूहों के लिए, सह-रुग्णता पथ के बिना असमानता वास्तव में अधिक मजबूत होती है।
• परस्पर क्रिया (Interaction): जाति/जातीयता और सह-रुग्णताओं के बीच एक नकारात्मक परस्पर क्रिया देखी गई, जो यह सुझाव देती है कि इन AAPI समूहों में सह-रुग्णताओं का SMM पर हानिकारक प्रभाव कम हो जाता है, भले ही इन स्थितियों का प्रचलन अधिक हो।

महत्व और दावे
यह शोध दावा करता है कि गर्भावस्था-संबंधी सह-रुग्णताएँ AAPI समूहों के लिए SMM असमानताओं का एक बड़ा चालक हैं, लेकिन इस योगदान की सीमा विभिन्न उप-समूहों के अनुसार काफी भिन्न होती है।

• विभेदीकरण (Disaggregation) महत्वपूर्ण है: निष्कर्ष इस बात की पुष्टि करते हैं कि AAPI डेटा को एकत्रित करना अलग-अलग जोखिम प्रोफाइल को छिपा देता है। चीनी और भारतीय आबादी के लिए, SMM में असमानता मुख्य रूप से गर्भावस्था-संबंधी सह-रुग्णताओं के उच्च प्रचलन द्वारा स्पष्ट की जाती है। इसके विपरीत, फिलिपिनो और प्रशांत द्वीपवासियों के लिए, सह-रुग्णता केवल असमानता के एक हिस्से की व्याख्या करती है; सह-रुग्णताओं को नियंत्रित करने के बाद भी महत्वपूर्ण अस्पष्ट असमानताएं बनी रहती हैं।
• हस्तक्षेप के निहितार्थ: परिणाम बताते हैं कि हालांकि गर्भावस्था-संबंधी सह-रुग्णताओं को रोकना और प्रबंधित करना महत्वपूर्ण है, लेकिन यह फिलिपिनो और प्रशांत द्वीपवासी आबादी के लिए असमानताओं को समाप्त करने के लिए पर्याप्त नहीं है। इन समूहों के लिए अन्य कारकों—जैसे सामाजिक निर्धारक, भेदभाव, या आप्रवास संबंधी तनावों—को संबोधित करने वाले लक्षित हस्तक्षेप आवश्यक हैं।
• पद्धतिगत योगदान: प्रति-तथ्यात्मक मध्यस्थता विश्लेषण (counterfactual mediation analysis) का उपयोग करके, यह अध्ययन केवल जुड़ाव (association) से आगे बढ़कर यह मात्रा निर्धारित करता है कि असमानता का कितना हिस्सा एक विशिष्ट जैविक मार्ग द्वारा "स्पष्ट" किया जा सकता है बनाम कितना हिस्सा अन्य सामाजिक या संरचनात्मक कारकों द्वारा "अस्पष्ट" रहता है।

लेखक निष्कर्ष निकालते हैं कि भविष्य के शोध को इन स्थितियों के प्रबंधन और अन्य संभावित चालकों, जैसे भेदभाव और सांस्कृतिक अनुकूलन (acculturation) की जांच करनी चाहिए, ताकि विविध AAPI आबादी के भीतर मातृ स्वास्थ्य असमानताओं को पूरी तरह से संबोधित किया जा सके।