The role of pregnancy- related comorbidities in maternal health disparities among Asian American/Pacific Islanders

技術要約：アジア系アメリカ人／太平洋諸島系住民における妊娠関連併存疾患の役割

問題提起
アジア系アメリカ人／太平洋諸島系（AAPI）集団は、健康研究においてしばしば一括りに扱われるが、この慣習は社会的な地位、移民歴、および健康アウトカムにおける著しい不均一性を覆い隠してしまう。重篤な母体合併症（SMM）はAAPIグループに影響を及ぼすが、先行研究による推定では、フィリピン系女性、インド系、中国系、太平洋諸島系といったサブグループ間には、非ヒスパニック系白人と非ヒスパニック系黒人の間で観察される格差に匹敵、あるいはそれを上回るほどの大きな差異が存在する。この格差の具体的な要因を理解することには、重大な空白が存在する。具体的には、妊娠関連の併存疾患（すなわち、妊娠高血圧、子癇前症、および妊娠糖尿病）が、どのように人種／民族とSMMとの関係を媒介しているのかが不明である。本研究は、これらの併存疾患という経路を分離することで、反事実的な格差を推定し、それらがSMM率の差異をどの程度説明できるかを明らかにすることを目的とする。

方法論
本研究は、カリフォルニア州の連結出生証明書および病院退院データ（2011年～2020年）を用いた集団ベースの分析を利用しており、1,849,698件の出生を対象としている。分析サンプルは、非ヒスパニック系の個人で、白人、中国系、インド系、フィリピン系、または太平洋諸島系と特定された者に限定し、複数の人種／民族報告がある者やヒスパニック系の民族は除外した。

• アウトカム： SMMは、分娩時および産後の病院記録、外来ファイル、および産後42日までの救急外来への入院における、CDCの更新されたSMMインデックス（21指標）を用いて定義された。
• 曝露： 人種／民族。これは生物学的な特性ではなく、曝露のマーカーおよび社会的構成概念として概念化された。
• 媒介変数： 妊娠関連の併存疾患（妊娠高血圧、子癇前前症、および妊娠糖尿病）の複合体。これらは、生命統計のチェックボックスまたはICDコードを通じて特定された。
• 共変量： 母体年齢、経産回数、妊娠前BMI、教育レベル、および保険の種類は、生命統計および病院記録から導出された。
• 統計的手法： 著者らは、制御直接効果（CDE）を推定するために周辺構造モデル（MSM）を用いた。この手法により、媒介変数（併存疾患）を経由しない人種／民族のSMMへの影響を分離し、時間依存性の交絡を考慮することが可能となった。
  • 全効果（Total Effect）： 既存の格差を判定するためにポアソン回帰を用いて推定された。
  • 反事実的シナリオ： 以下の2つの仮説的条件下でのCDEを算出した。
    1. M=0： 集団内に妊娠関連の併存疾患を持つ者が一人もいない状態。
    2. M=1： 集団内の全員が妊娠関連の併存疾患を持つ状態。
  • 感度分析： 「輸血を伴わないSMM」の定義を用いた再実行、サンプルサイズが許容する範囲での出生国別（米国生まれ vs 外国生まれ）の層別化、および未測定の交絡に対する頑健性を評価するための媒介E値の算出が含まれた。

主な結果

• 有病率： すべてのAAPIグループは、非ヒスパニック系白人と比較して、妊娠関連の併存疾患の有病率が高かった。負担はフィリピン系女性（併存疾患あり：28.8%）および太平洋諸島系（23.9%）で最も高く、次いでインド系（25.2%）、中国系（17.9%）の順であった。
• 全効果： フィリピン系女性と太平洋諸島系は、白人と比較して最大のSMM格差を示した（リスク比 [RR] は、フィリピン系で1.64 [95% CI: 1.58, 1.70]、太平洋諸島系で1.67 [95% CI: 1.55, 1.80]）。中国系とインド系は、より小さな全効果の格差を示した（RRはそれぞれ1.03および1.14）。
• 媒介分析（M=1 条件）： 媒介変数を1に設定した場合（全員が併存疾患を持つ場合）、中国系とインド系では格差が消失し（CDE RR: 0.75 および <1.0）、フィリピン系と太平洋諸島系では格差が緩和された（CDE RR: 1.21 および 1.21）。これは、中国系およびインド系の場合、格差はほぼ完全に併存疾患の高い有病率によって駆動されていることを示唆している。すなわち、併存疾患率を等しくすれば、これらのグループは白人と同等またはより良好なSMMアウトカムを得られる。
• 媒介分析（M=0 条件）： 媒介変数を0に設定した場合（誰も併存疾患を持たない場合）、中国系とインド系の格差は増大し（CDE RR: 1.14 および 1.24）、フィリピン系と太平洋諸島系では格差は全効果と同様の状態を維持した。これは、妊娠関連の併存疾患が存在しない場合でも、これらのグループには依然として重大で説明のつかない格差が存在することを示しており、また中国系およびインド系においては、併存疾患という経路がない方がむしろ格差が強くなることを示している。
• 相互作用： 人種／民族と併存疾患の間に負の相互作用が観察された。これは、これらのAAPIグループにおいて、併存疾患の有害な影響が白人と比較して減衰していることを示唆している。これは、これらのグループが高い併存疾患率を持っているにもかかわらずである。

意義および主張
本論文は、妊娠関連の併存疾患がAAPIグループにおけるSMM格差の主要な要因であるが、その寄与度はサブグループによって大きく異なることを主張している。

• 細分化の重要性： 本知見は、AAPIデータを一括りにすることが、異なるリスクプロファイルを覆い隠してしまうことを裏付けている。中国系およびインド系集団については、SMMの格差は主に妊娠関連の併存疾患の高い有病率によって説明される。対照的に、フィリピン系および太平洋諸島系の集団については、併存疾患は格差の一部しか説明しておらず、併存疾患を制御した後でも、重大で説明のつかない格差が残る。
• 介入への示唆： 結果は、妊娠関連の併存疾患の予防と管理が極めて重要である一方で、フィリピン系および太平洋諸島系の集団における格差を解消するには不十分であることを示唆している。これらのグループに対しては、社会的な決定要因、差別、または移民に関連するストレッサーなど、他の要因に対処する個別化された介入が必要である。
• 方法論的貢献： 反事実的媒介分析を用いることで、本研究は単純な関連性を超え、特定の生物学的経路によってどの程度の格差が「説明」され、どの程度が他の社会的または構造的な要因によって「説明されないまま残る」のかを定量化している。

著者らは、AAPI集団内の多様な母体健康の不平等を完全に解決するためには、将来の研究において、これらの疾患の管理および差別や文化的適応（アカルチュレーション）といった他の潜在的な要因を調査する必要があると結論づけている。