The role of pregnancy- related comorbidities in maternal health disparities among Asian American/Pacific Islanders

Technische Samenvatting: De rol van zwangerschapsgerelateerde comorbiditeiten bij de verschillen in moederlijke gezondheid onder Aziatisch-Amerikaanse/Pacifische Amerikanen

Probleemstelling
Aziatisch-Amerikaanse/Pacifische Amerikaanse (AAPI) populaties worden in medisch onderzoek vaak geaggregeerd, een praktijk die de significante heterogeniteit in sociale status, immigratiegeschiedenis en gezondheidsuitkomsten maskeert. Hoewel ernstige moederlijke morbiditeit (SMM) de AAPI-groepen treft, suggereren eerdere schattingen dat de variatie tussen subgroepen (bijv. Filipijnse, Indiase, Chinese, Pacifische eilandbewoners) aanzienlijk is en de verschillen die worden waargenomen bij niet-Hispanische zwarte populaties vergeleken met niet-Hispanische witte populaties kan benaderen of zelfs overtreffen. Er bestaat een kritische kloof in het begrip van de specifieke drijfveren van deze verschillen. Specifiek is het onduidelijk hoe zwangerschapsgerelateerde comorbiditeiten — namelijk zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie en zwangerschapsdiabetes — de relatie tussen ras/etniciteit en SMM over verschillende AAPI-subgroepen heen mediëren. Deze studie beoogt contrafectuele verschillen te schatten door het pad via deze comorbiditeiten te isoleren om te bepalen of zij de waargenomen verschillen in SMM verklaren.

Methodologie
De studie maakte gebruik van een populatiegebaseerde analyse van gekoppelde geboortebewijs- en ziekenhuisontslaggegevens uit Californië (2011–2020), die 1.849.698 geboorten omvatten. De analytische steekproef werd beperkt tot niet-Hispanische individuen die zichzelf identificeerden als Wit, Chinees, Indiaas, Filipijns of Pacifisch eilandbewoner, waarbij personen met meerdere ras/etniciteit-rapportages of een Hispanische etniciteit werden uitgesloten.

• Uitkomstmaat: Ernstige moederlijke morbiditeit (SMM) werd gedefinieerd volgens de bijgewerkte SMM-index van de CDC (21 indicatoren), vastgelegd in de gegevens van de bevalling en de postpartum ziekenhuisopnames, ambulante dossiers en spoedeisende hulp-opnames tot 42 dagen na de bevalling.
• Blootstelling: Ras/etniciteit, geconceptualiseerd als een sociaal construct en marker van blootstelling in plaats van een biologische eigenschap.
• Mediator: Een composiet van zwangerschapsgerelateerde comorbiditeiten (zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie en zwangerschapsdiabetes), geïdentificeerd via selectievakjes in de vitale statistieken of ICD-codes.
• Covariaten: Moederleeftijd, pariteit, BMI vóór de zwangerschap, opleidingsniveau en verzekeringstype werden afgeleid uit de vitale statistieken en ziekenhuisgegevens.
• Statistische benadering: De auteurs gebruikten Marginal Structural Models (MSMs) om Controlled Direct Effects (CDEs) te schatten. Deze aanpak maakte het mogelijk om het effect van ras/etniciteit op SMM te isoleren dat niet via de mediator (comorbiditeiten) verloopt, terwijl rekening werd gehouden met tijdvariërende verwarring (confounding).
  • Totaal effect: Geschat via Poisson-regressie om bestaande verschillen te bepalen.
  • Contrafectuele scenario's: CDE's werden berekend onder twee hypothetische condities:
    1. M=0: Geen enkel individu in de populatie heeft zwangerschapsgerelateerde comorbiditeiten.
    2. M=1: Alle individuen in de populatie hebben zwangerschapsgerelateerde comorbiditeiten.
  • Gevoeligheidsanalyses: Omvatten het opnieuw draaien van modellen met een "niet-transfusie SMM"-definitie, stratificatie naar geboorteland (in het VS geboren vs. buitenlandse geboorte) waar de steekproefomvang dit toeliet, en het berekenen van mediational E-waarden om de robuustheid tegen niet-gemeten verwarring te beoordelen.

Belangrijkste Resultaten

• Prevalentie: Alle AAPI-groepen vertoonden een hogere prevalentie van zwangerschapsgerelateerde comorbiditeiten vergeleken met niet-Hispanische Witte personen. De last was het hoogst onder Filipijnse vrouwen (28,8% met een enkele comorbiditeit) en Pacifische eilandbewoners (23,9%), gevolgd door Indiërs (25,2%) en Chinezen (17,9%).
• Totale effecten: Filipijnse en Pacifische eilandbewoners ervoeren de grootste verschillen in SMM vergeleken met Witte personen, met risicoratio's (RR) van respectievelijk 1,64 (95% BI: 1,58, 1,70) en 1,67 (95% BI: 1,55, 1,80). Chinese en Indiase groepen vertoonden kleinere totale effectverschillen (RR 1,03 en 1,14, respectievelijk).
• Mediatiestudie (M=1 Conditie): Wanneer de mediator werd ingesteld op 1 (iedereen heeft comorbiditeiten), werden de verschillen geëlimineerd voor Chinese en Indiase groepen (CDE RR: 0,75 en <1,0, respectievelijk) en verlicht voor Filipijnse en Pacifische eilandbewoners (CDE RR: 1,21 en 1,21, respectievelijk). Dit suggereert dat voor Chinese en Indiase groepen de dispariteit bijna volledig wordt gedreven door de hogere prevalentie van comorbiditeiten; als de comorbiditeitspercentages zouden worden gelijkgetrokken, zouden deze groepen betere of gelijke SMM-uitkomsten hebben vergeleken met Witte personen.
• Mediatiestudie (M=0 Conditie): Wanneer de mediator werd ingesteld op 0 (geen enkele persoon heeft comorbiditeiten), namen de verschillen toe voor Chinese en Indiase groepen (CDE RR: 1,14 en 1,24, respectievelijk), terwijl de verschillen voor Filipijnse en Pacifische eilandbewoners vergelijkbaar bleven met de totale effecten. Dit geeft aan dat zelfs in de afwezigheid van zwangerschapsgerelateerde comorbiditeiten, er nog steeds significante onverklaarde verschillen bestaan voor deze groepen, en dat de dispariteit voor Chinese/Indiase groepen eigenlijk sterker is zonder het comorbiteits-pad.
• Interactie: Er werd een negatieve interactie waargenomen tussen ras/etniciteit en comorbiditeiten, wat suggereert dat het nadelige effect van comorbiditeiten op SMM wordt gedempt in deze AAPI-groepen vergeleken met Witte personen, ondanks hun hogere prevalentie van deze aandoeningen.

Significantie en Claims
Het artikel beweert dat zwangerschapsgerelateerde comorbiditeiten een substantiële drijfveer zijn van SMM-verschillen voor AAPI-groepen, maar dat de omvang van deze bijdrage sterk varieert per subgroep.

• Disaggregatie is cruciaal: De bevindingen bevestigen dat het aggregeren van AAPI-gegevens onderscheidende risicoprofielen maskeert. Voor Chinese en Indiase populaties worden de verschillen in SMM grotendeels verklaard door de hogere prevalentie van zwangerschapsgerelateerde comorbiditeiten. Daarentegen verklaren comorbiditeiten voor Filipijnse en Pacifische eilandbewoners slechts een deel van het verschil; significante onverklaarde verschillen blijven bestaan, zelfs wanneer voor comorbiditeiten wordt gecorrigeerd.
• Implicaties voor interventies: De resultaten suggereren dat hoewel het voorkomen en beheren van zwangerschapsgerelateerde comorbiditeiten essentieel is, dit onvoldoende is om de verschillen voor Filipijnse en Pacifische eilandbewoners weg te nemen. Op maat gemaakte interventies die andere drijfveren aanpakken — zoals sociale determinanten van gezondheid, discriminatie of immigratie-gerelateerde stressoren — zijn noodzakelijk voor deze groepen.
• Methodologische bijdrage: Door gebruik te maken van contrafectuele mediatie-analyse, gaat deze studie verder dan eenvoudige associatie om te kwantificeren hoeveel van een verschil wordt "verklaard" door een specifiek biologisch pad versus hoeveel er "onverklaard" blijft door andere sociale of structurele factoren.

De auteurs concluderen dat toekomstig onderzoek de behandeling van deze aandoeningen en andere potentiële drijfveren, zoals discriminatie en acculturatie, moet onderzoeken om de verschillen in moederlijke gezondheid binnen de diverse AAPI-populatie volledig aan te pakken.