The role of pregnancy- related comorbidities in maternal health disparities among Asian American/Pacific Islanders

Resumen Técnico: El papel de las comorbilidades relacionadas con el embarazo en las disparidades de salud materna entre los asiáticos estadounidenses y de las islas del Pacífico

Planteamiento del problema
Las poblaciones de asiáticos estadounidenses y de las islas del Pacífico (AAPI, por sus siglas en inglés) son frecuentemente agregadas en la investigación de salud, una práctica que enmascara una heterogeneidad significativa en el estatus social, la historia de inmigración y los resultados de salud. Si bien la morbilidad materna grave (SMM) afecta a los grupos AAPI, estimaciones previas sugieren que la variación entre los subgrupos (por ejemplo, filipinas, indias, chinas, isleñas del Pacífico) se aproxima o incluso supera las disparidades observadas en las poblaciones no hispanas negras en comparación con las no hispanas blancas. Existe una brecha crítica en la comprensión de los impulsores específicos de estas disparidades. Específicamente, no está claro cómo las comorbilidades relacionadas con el embarazo —a saber, la hipertensión gestacional, la preeclampsia y la diabetes gestacional— median la relación entre la raza/etnia y la SMM a través de los diferentes subgrupos AAPI. Este estudio busca estimar disparidades contrafácticas aislando la vía a través de estas comorbilidades para determinar si estas explican las diferencias observadas en las tasas de SMM.

Metodología
El estudio utilizó un análisis de base poblacional de datos vinculados de certificados de nacimiento y altas hospitalarias de California (2011–2020), que abarca 1,849,698 nacimientos. La muestra analítica se restringió a personas no hispanas que se identificaron como blancas, chinas, indias, filipinas o isleñas del Pacífico, excluyendo a aquellas con informes de raza/etnia múltiples o etnia hispana.

• Resultado: La morbilidad materna grave (SMM) se definió utilizando el índice actualizado de la CDC (21 indicadores) capturado en registros hospitalarios de parto y posparto, archivos ambulatorios y admisiones en la sala de emergencias hasta 42 días después del parto.
• Exposición: Raza/etnia, conceptualizada como una construcción social y un marcador de exposición en lugar de un rasgo biológico.
• Mediador: Un compuesto de comorbilidades relacionadas con el embarazo (hipertensión gestacional, preeclampsia y diabetes gestacional), identificadas mediante casillas de verificación de estadísticas vitales o códigos CIE.
• Covariables: Edad materna, paridad, IMC pregestacional, nivel educativo y tipo de seguro, derivados de estadísticas vitales y registros hospitalarios.
• Enfoque estadístico: Los autores emplearon Modelos Estructurales Marginales (MSM) para estimar Efectos Directos Controlados (CDE). Este enfoque permitió aislar el efecto de la raza/etnia sobre la SMM que no opera a través del mediador (comorbilidades), al tiempo que se controlaba la confusión dependiente del tiempo.
  • Efecto Total: Estimado mediante regresión de Poisson para determinar las disparidades existentes.
  • Escenarios Contrafácticos: Los CDE se calcularon bajo dos condiciones hipotéticas:
    1. M=0: Ningún individuo en la población presenta comorbilidades relacionadas con el embarazo.
    2. M=1: Todos los individuos en la población presentan comorbilidades relacionadas con el embarazo.
  • Análisis de Sensibilidad: Incluyó la ejecución de los modelos con una definición de "SMM sin transfusión", la estratificación por natividad (nacidos en EE. UU. frente a nacidos en el extranjero) donde el tamaño de la muestra lo permitía, y el cálculo de los valores E de mediación para evaluar la robustez frente a la confusión no medida.

Resultados Clave

• Prevalencia: Todos los grupos AAPI exhibieron prevalencias más altas de comorbilidades relacionadas con el embarazo en comparación con los no hispanos blancos. La carga fue mayor entre las filipinas (28.8% con cualquier comorbilidad) y las isleñas del Pacífico (23.9%), seguidas por las indias (25.2%) y las chinas (17.9%).
• Efectos Totales: Las filipinas y las isleñas del Pacífico experimentaron las mayores disparidades en SMM en comparación con los blancos, con Razones de Riesgo (RR) de 1.64 (IC 95%: 1.58, 1.70) y 1.67 (IC 95%: 1.55, 1.80), respectivamente. Los grupos chinos e indios mostraron disparidades de efecto total menores (RR 1.03 y 1.14, respectivamente).
• Análisis de Mediación (Condición M=1): Cuando el mediador se estableció en 1 (todos tienen comorbilidades), las disparidades se eliminaron para los grupos chino e indio (CDE RR: 0.75 y <1.0, respectivamente) y se aliviaron para las filipinas y las isleñas del Pacífico (CDE RR: 1.21 y 1.21, respectivamente). Esto sugiere que, para los grupos chino e indio, la disparidad está impulsada casi en su totalidad por la mayor prevalencia de comorbilidades; si las tasas de comorbilidad se igualaran, estos grupos tendrían resultados de SMM mejores o iguales en comparación con los blancos.
• Análisis de Mediación (Condición M=0): Cuando el mediador se estableció en 0 (nadie tiene comorbilidades), las disparidades para los grupos chino e indio aumentaron (CDE RR: 1.14 y 1.24), mientras que las disparidades para las filipinas y las isleñas del Pacífico se mantuvieron similares a los efectos totales. Esto indica que, incluso en ausencia de comorbilidades relacionadas con el embarazo, persisten disparidades inexplicadas significativas para estos grupos, y que para los grupos chino e indio, la disparidad es en realidad más fuerte sin la vía de la comorbilidad.
• Interacción: Se observó una interacción negativa entre raza/etnia y comorbilidades, lo que sugiere que el efecto perjudicial de las comorbilidades sobre la SMM se atenúa en estos grupos AAPI en comparación con los blancos, a pesar de su mayor prevalencia de estas condiciones.

Significado y Reivindicaciones
El artículo sostiene que las comorbilidades relacionadas con el embarazo son un impulsor sustancial de las disparidades de SMM para los grupos AAPI, pero la extensión de esta contribución varía significativamente según el subgrupo.

• La desagregación es crítica: Los hallazgos refuerzan que la agregación de los datos AAPI enmascara perfiles de riesgo distintos. Para las poblaciones china e india, las disparidades en la SMM se explican en gran medida por la mayor prevalencia de comorbilidades relacionadas con el embarazo. Por el contrario, para las filipinas y las isleñas del Pacífico, las comorbilidades explican solo una parte de la disparidad; persisten disparidades inexplicadas significativas incluso cuando se controlan las comorbilidades.
• Implicaciones de Intervención: Los resultados sugieren que, si bien la prevención y el manejo de las comorbilidades relacionadas con el embarazo es vital, es insuficiente para eliminar las disparidades para las poblaciones filipina y de las islas del Pacífico. Son necesarias intervenciones adaptadas que aborden otros impulsores, como los determinantes sociales de la salud, la discriminación o los estresores relacionados con la inmigración, para estos grupos.
• Contribución Metodológica: Al utilizar el análisis de mediación contrafáctica, el estudio va más allá de la simple asociación para cuantificar cuánto de una disparidad es "explicada" por una vía biológica específica frente a cuánto permanece "inexplicada" por otros factores sociales o estructurales.

Los autores concluyen que la investigación futura debe investigar el manejo de estas condiciones y otros posibles impulsores, como la discriminación y la aculturación, para abordar plenamente las inequidades en la salud materna dentro de la diversa población AAPI.