The role of pregnancy- related comorbidities in maternal health disparities among Asian American/Pacific Islanders

기술 요약: 아시아계 미국인/태평양 섬 주민(AAPI)의 모성 건강 불평등에서 임신 관련 동반 질환의 역할

문제 제기
아시아계 미국인/태평양 섬 주민(AAPI) 인구는 건강 연구에서 흔히 통합되어 다뤄지는데, 이러한 관행은 사회적 지위, 이민 역사 및 건강 결과의 상당한 이질성을 은폐한다. 중증 임신 합병증(SMM)이 AAPI 집단에 영향을 미치고 있으나, 기존의 추정치는 필리핀계, 인도계, 중국계, 태평양 섬 주민 등 하위 집단 간의 차이가 비히스패닉계 흑인과 백인 사이에서 관찰되는 격차에 육박하거나 이를 상회할 정도로 상당한 변동이 있음을 시사한다. 이러한 불평등의 구체적인 동인을 이해하는 데에는 결정적인 공백이 존재한다. 특히, 임신 관련 동반 질환(즉, 임신성 고혈압, 자간전증, 임신성 당뇨병)이 인종/민족과 SMM 사이의 관계를 어떻게 매개하는지는 명확하지 않다. 본 연구는 이러한 동반 질환이라는 경로를 통해 이 관계를 분리함으로써, 역설적(counterfactual) 불평등을 추정하고, 이 동반 질환들이 SMM 비율의 차이를 설명하는지 여부를 결정하고자 한다.

연구 방법론
본 연구는 2011년부터 2020년까지 캘리포니아의 연계 출생 증명서 및 병원 퇴원 데이터를 활용한 인구 기반 분석을 수행하였으며, 총 1,849,698건의 출산을 포함하였다. 분석 대상은 인종/민족 보고가 복수이거나 히스패닉 민족인 경우를 제외하고, 백인, 중국계, 인도계, 필리핀계 또는 태평양 섬 주민으로 식별된 비히스패닉 개인으로 제한하였다.

• 결과 변수: SMM은 배송 및 산후 병원 기록, 외래 파일, 그리고 출산 후 42일까지의 응급실 입원 기록에 포착된 CDC의 업데이트된 SMM 지표(21개 지표)를 사용하여 정의되었다.
• 노출 변수: 사회적 구성물이자 노출의 표식으로서 개념화된 인종/민족.
• 매개 변수: 임신 관련 동반 질환(임신성 고혈압, 자간전증, 임신성 당뇨병)의 복합체로, 생명 통계 체크박스 또는 ICD 코드를 통해 식별되었다.
• 공변량: 산모 연령, 출산 횟수, 임신 전 BMI, 교육 수준 및 보험 유형은 생명 통계 및 병원 기록에서 도출되었다.
• 통계적 접근법: 저자들은 통제된 직접 효과(CDE)를 추정하기 위해 한계 구조 모델(MSM)을 사용하였다. 이 접근 방식은 시간 가변적 교란 요인을 고려하면서, 동반 질환을 통하지 않고 인종/민족이 SMM에 미치는 효과를 분리할 수 있게 해주었다.
  • 총 효과(Total Effect): 존재하는 불평등을 결정하기 위해 포아송 회귀를 통해 추정되었다.
  • 역설적 시나리오(Counterfactual Scenarios): 두 가지 가상 조건 하에서 CDE가 계산되었다:
    1. M=0: 인구 집단 내에 임신 관련 동반 질환을 가진 개인이 없는 경우.
    2. M=1: 인구 집단 내 모든 개인이 임신 관련 동반 질환을 가진 경우.
  • 민감도 분석: "비수혈 SMM" 정의를 포함한 모델 재실행, 가용 샘플 크기에 따른 출생지(미국 출생 vs. 외국 출생)별 층화 분석, 그리고 측정되지 않은 교란 요인에 대한 강건성을 평가하기 위한 매개 E-값(E-values) 계산이 포함되었다.

주요 결과

• 유병률: 모든 AAPI 집단은 비히스패닉계 백인에 비해 임신 관련 동반 질환의 유병률이 높았다. 부담은 필리핀계(28.8%가 임신 관련 동반 질환 보유)와 태평양 섬 주민(23.9%)에서 가장 높았으며, 그 뒤를 인도계(25.2%)와 중국계(17.9%)가 이었다.
• 총 효과: 필리핀계와 태평양 섬 주민은 백인과 비교하여 가장 큰 SMM 불평등을 경험했다(위험비(RR) 각각 1.64 [95% CI: 1.58, 1.70] 및 1.67 [95% CI: 1.55, 1.80]). 중국계와 인도계는 더 작은 총 효과 불평등을 보였다(각각 RR 1.03 및 1.14).
• 매개 분석 (M=1 조건): 매개 변수를 1로 설정했을 때(모두가 동반 질환을 가짐), 중국계와 인도계의 불평등은 제거되었으며(CDE RR: 0.75 및 <1.0), 필리핀계와 태평양 섬 주민의 불평등은 완화되었다(CDE RR: 1.21 및 1.21). 이는 중국계와 인도계의 경우, 불평등이 주로 높은 동반 질환 유병률에 의해 발생함을 시사한다. 즉, 만약 동반 질환율이 동일해진다면, 이 그룹들은 백인과 비슷하거나 더 나은 SMM 결과를 보일 것이다.
• 매개 분석 (M=0 조건): 매개 변수를 0으로 설정했을 때(동반 질환이 없음), 중국계와 인도계의 불평등은 증가하였고(CDE RR: 1.14 및 1.24), 필리핀계와 태평양 섬 주민의 불평등은 총 효과와 유사하게 유지되었다. 이는 임신 관련 동반 질환이 없는 상황에서도 이들 집단에 대해 상당한 설명되지 않는 불평등이 지속됨을 나타내며, 중국계/인도계의 경우 동반 질환 경로가 없을 때 불평등이 오히려 더 강력하다는 것을 의미한다.
• 상호작용: 인종/민족과 동반 질환 사이에 음의 상호작용이 관찰되었는데, 이는 이 AAPI 집단들이 높은 동반 질환 유병률에도 불구하고, 동반 질환이 SMM에 미치는 해로운 영향이 백인에 비해 경감됨을 시사한다.

의의 및 주장
본 논문은 임신 관련 동반 질환이 AAPI 집단의 SMM 불평등을 일으키는 상당한 동인이지만, 그 기여도는 하위 집단에 따라 크게 다르다고 주장한다.

• 세분화(Disaggregation)의 중요성: 본 연구 결과는 AAPI 데이터를 통합하는 것이 서로 다른 위험 프로필을 은폐한다는 점을 재확인한다. 중국계 및 인도계 인구의 경우, SMM의 불평등은 주로 높은 임신 관련 동반 질환 유병률에 의해 설명된다. 반면, 필리핀계 및 태평양 섬 주민의 경우, 동반 질환이 불평등의 일부만을 설명하며, 동반 질환을 통제하더라도 상당한 설명되지 않는 불평당이 남아 있다.
• 중재 시사점: 결과는 임신 관련 동반 질환을 예방하고 관리하는 것이 매우 중요하지만, 필리핀계 및 태평양 섬 주민의 불평등을 제거하기에는 불충분하다는 것을 시사한다. 이들 집단을 위해서는 사회적 결정 요인, 차별, 또는 이민 관련 스트레스 요인과 같은 다른 동인들을 다루는 맞춤형 개입이 필요하다.
• 방법론적 기여: 역설적 매개 분석을 사용함으로써, 본 연구는 단순한 연관성을 넘어 특정 생물학적 경로를 통해 얼마나 많은 불평등이 "설명되는지"와 다른 사회적 또는 구조적 요인에 의해 얼마나 많은 부분이 "설명되지 않는지"를 정량화한다.

저자들은 미래의 연구가 다양한 AAPI 인구 내에서 이러한 질환의 관리와 차별 및 문화 적응과 같은 잠재적 동인을 조사하여 모성 건강 불평등을 완전히 해결해야 한다고 결론짓는다.