The role of pregnancy- related comorbidities in maternal health disparities among Asian American/Pacific Islanders

Résumé Technique : Le rôle des comorbidités liées à la grossesse dans les disparités de santé maternelle chez les Américains d'origine asiatique et des îles du Pacifique (AAPI)

Énoncé du problème
Les populations américaines d'origine asiatique et des îles du Pacifique (AAPI) sont fréquemment agrégées dans la recherche en santé, une pratique qui masque une hétérogénéité significative du statut social, de l'histoire de l'immigration et des résultats de santé. Bien que la morbidité maternelle sévère (SMM) affecte les groupes AAPI, des estimations antérieures suggèrent des variations substantielles entre les sous-groupes (ex. : Filipina, Indienne, Chinoise, Insulaire du Pacifique) qui approchent ou dépassent les disparités observées chez les populations non hispaniques noires par rapport aux non-hispaniques blancs. Une lacune critique existe dans la compréhension des moteurs spécifiques de ces disparités. Plus précisément, il n'est pas clair comment les comorbidités liées à la grossesse — à savoir l'hypertension gestationnelle, la prééclampsie et le diabète gestationnel — médient la relation entre la race/l'ethnicité et la SMM à travers les différents sous-groupes AAPI. Cette étude cherche à estimer les disparités contrefactuelles en isolant la voie passant par ces comorbidités afin de déterminer si elles expliquent les différences observées dans les taux de SMM.

Méthodologie
L'étude a utilisé une analyse de population basée sur des données liées de certificats de naissance et de dossiers d'hospitalisation de la Californie (2011–2020), englobant 1 849 698 naissances. L'échantillon analytique a été restreint aux individus non hispaniques s'identifiant comme Blanc, Chinois, Indien, Filipin ou Insulaire du Pacifique, excluant ceux ayant des rapports multi-raciaux ou d'ethnicité hispanique.

• Résultat (Outcome) : La morbidité maternelle sévère (SMM) a été définie selon l'indice SMM actualisé du CDC (21 indicateurs) capturé dans les dossiers hospitaliers lors de l'accouchement et du post-partum, les fichiers ambulatoires et les admissions aux urgences jusqu'à 42 jours après l'accouchement.
• Exposition : Race/ethnicité, conceptualisée comme une construction sociale et un marqueur d'exposition plutôt que comme un trait biologique.
• Médiateur : Un composite de comorbidités liées à la grossesse (hypertension gestationnelle, prééclampsie et diabète gestationnel), identifiées via des cases à cocher dans les statistiques vitales ou des codes CIM.
• Covariables : L'âge maternel, la parité, l'IMC pré-grossesse, le niveau d'éducation et le type d'assurance ont été dérivés des statistiques vitales et des dossiers hospitaliers.
• Approche statistique : Les auteurs ont employé des modèles structurels marginaux (MSM) pour estimer les effets directs contrôlés (CDE). Cette approche a permis d'isoler l'effet de la race/ethnicité sur la SMM qui ne passe pas par le médiateur (comorbidités), tout en tenant compte des facteurs de confusion variant dans le temps.
  • Effet Total : Estimé via une régression de Poisson pour déterminer les disparités existantes.
  • Scénarios Contrefactuels : Les CDE ont été calculés sous deux conditions hypothétiques :
    1. M=0 : Aucun individu de la population ne présente de comorbidités liées à la grossesse.
    2. M=1 : Tous les individus de la population présentent des comorbidités liées à la grossesse.
  • Analyses de Sensibilité : Comprenaient la réexécution des modèles avec une définition de « SMM sans transfusion », la stratification par natalité (né aux États-Unis vs né à l'étranger) lorsque la taille de l'échantillon le permettait, et le calcul des valeurs E de médiation pour évaluer la robustesse face aux facteurs de confusion non mesurés.

Résultats Clés

• Prévalence : Tous les groupes AAPI présentaient des prévalences de comorbidités liées à la grossesse plus élevées que les non-hispaniques blancs. La charge était la plus élevée chez les Filipines (28,8 % avec une comorbidité quelconque) et les Insulaires du Pacifique (23,9 %), suivies des Indiennes (25,2 %) et des Chinoises (17,9 %).
• Effets Totaux : Les Filipines et les Insulaires du Pacifique ont connu les plus grandes disparités de SMM par rapport aux Blancs, avec des rapports de risque (RR) de 1,64 (IC 95 % : 1,58, 1,70) et 1,67 (IC 95 % : 1,55, 1,80), respectivement. Les groupes Chinois et Indien ont montré des disparités d'effet total plus faibles (RR respectifs de 1,03 et 1,14).
• Analyse de Médiation (Condition M=1) : Lorsque le médiateur était fixé à 1 (tout le monde a des comorbidités), les disparités ont été éliminées pour les groupes Chinois et Indien (CDE RR : 0,75 et <1,0, respectivement) et atténuées pour les Filipines et les Insulaires du Pacifique (CDE RR : 1,21 et 1,21, respectivement). Cela suggère que pour les groupes Chinois et Indien, la disparité est presque entièrement pilotée par la prévalence plus élevée des comorbidités ; si les taux de comorbidité étaient égalisés, ces groupes auraient de meilleurs ou des résultats de SMM égaux par rapport aux Blancs.
• Analyse de Médiation (Condition M=0) : Lorsque le médiateur était fixé à 0 (personne n'a de comorbidités), les disparités pour les groupes Chinois et Indien ont augmenté (CDE RR : 1,14 et 1,24, respectivement), tandis que les disparités pour les Filipines et les Insulaires du Pacifique sont restées similaires aux effets totaux. Cela indique que même en l'absence de comorbidités liées à la grossesse, des disparités inexpliquées significatives persistent pour ces groupes, et que pour les groupes Chinois/Indien, la disparité est en fait plus forte sans la voie de la comorbidité.
• Interaction : Une interaction négative a été observée entre la race/ethnicité et les comorbidités, suggérant que l'effet délétère des comorbidités sur la SMM est atténué dans ces groupes AAPI par rapport aux Blancs, malgré leur prévalence plus élevée de ces conditions.

Signification et Revendications
L'article affirme que les comorbidités liées à la grossesse sont un moteur substantiel des disparités de SMM pour les groupes AAPI, mais que l'étendue de cette contribution varie considérablement selon le sous-groupe.

• La désagrégation est cruciale : Les résultats renforcent l'idée que l'agrégation des données AAPI occulte des profils de risque distincts. Pour les populations chinouses et indiennes, les disparités de SMM sont largement expliquées par la prévalence plus élevée des comorbidités liées à la grossesse. À l'inverse, pour les Filipines et les Insulaires du Pacifique, les comorbidités n'expliquent qu'une partie de la disparité ; des disparités inexpliquées significatives subsistent même lorsque les comorbidités sont contrôlées.
• Implications pour l'intervention : Les résultats suggèrent que si la prévention et la gestion des comorbidités liées à la grossesse sont vitales, elles sont insuffisantes pour éliminer les disparités pour les populations Filipines et des Insulaires du Pacifique. Des interventions ciblées abordant d'autres moteurs — tels que les déterminants sociaux de la santé, la discrimination ou les stress liés à l'immigration — sont nécessaires pour ces groupes.
• Contribution Méthodologique : En utilisant l'analyse de médiation contrefactuelle, l'étude va au-delà de la simple association pour quantifier à quel point une disparité est « expliquée » par une voie biologique spécifique par rapport à ce qui reste « inexpliqué » par d'autres facteurs sociaux ou structurels.

Les auteurs concluent que les recherches futures doivent étudier la gestion de ces conditions ainsi que d'autres moteurs potentiels, tels que la discrimination et l'acculturation, afin de traiter pleinement les inégalités de santé maternelle au sein de la population diversifiée AAPI.